Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



БЛОКИРУЮЩИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МЕТОД ВЫБОРА?

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



"Самым опасным моментом в лечении свежих переломов является специальная оперативная репозиция, особенно при неопытности оператора, без достаточных показаний и при отсутствии достаточных вспомогательных средств (технические приспособления), а равно соединение отломков большими металлическими инородными телами. Этот способ лечения стоил жизни тысячам людей, а еще большее число превратил в калек" (L. Bohler, 1937). Ортодоксальность этого суждения со временем изменилась и благодаря свойственной серьезным исследователям самокритике ("…некоторые мероприятия, ранее рекомендованные мной, я теперь отношу к ошибкам, L. Bohler") хирургические методы лечения переломов были признаны как необходимые и полезные. Так, например, по мнению того же L. Bohler большое преимущество операции остеосинтеза шейки бедра состоит в том, что благодаря гвоздю Smith-Peterson, отломки прилегают плотно друг к другу и, что после операции не требуется никакой иммобилизации! Вместе с переосмысливанием методов лечения переломов и необходимостью расширения показаний к открытой репозиции и внутренней фиксации отломков, изменялась и тактика. На смену выжидательной концепции, позволяющей справиться больному с травматическим шоком и зажить поврежденным мягким тканям, развивается понимание остеосинтеза как срочной операции ( "…определенное решение может быть принято при первом исследовании больного. Если требуется оперативное вмешательство, то оптимальным временем для него являются первые несколько дней после повреждения, R. Watson-Jones, 1972).

Остеосинтез более чем сто лет является неотъемлемой частью лечения переломов, их осложнений и последствий. Трудно отдать кому - либо приоритет выполнения остеосинтеза как первой операции, учитывая тот факт, что эти операции были единичны и разрознены по локализации. Основной причиной медленного развития этой области хирургии, в отличие от операций на мягких тканях и даже на внутренних органах, было отсутствие способов профилактики инфекции. Lister (1827-1912) в семидесятые годы Х1Х столетия создает систему антисептики и сам успешно проводит операции остеосинтеза при переломах надколенника. С именем Arbuthnot Lane (1856-1943) связано создание практики накостного остеосинтеза и аподактильной техники. Albin Lambotte в начале 20 столетия вводит термин "остеосинтез" и создает аппарат наружной фиксации, а также производит операции при внутрисуставных переломах им предложенными фигурными пластинами. Имя Robert Danis и в 1949 г. опубликованная им книга о теории и практике остеосинтеза стали путеводной звездой в развитии идей группы швейцарских ортопедов-хирургов, основавшим в последующем школу AO/ASIF ( M. Muller, H. Willeneger, M. Allgower). С 1958 г. остеосинтез при переломах любой локализации должен обеспечивать стабильную фиксацию абсолютно репонированных отломков, свободное поведение в суставах конечности и ее раннее нагружение. В этих условиях наступает заживление перелома без образования периостальной мозоли, подчеркивая преимущество межотломковой компрессии в репаративном процессе. Впрочем, этот постулат со временем теряет свою силу и на смену приходит понимание остеосинтеза как динамического процесса: "Между тем не представляет сомнений тот факт, что возникновение "рефрактур" является результатом истинно компрессионного остеосинтеза, обуславливающего лишь частичное (следовательно, неполноценное) сращение отломков" (Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврищева, 1974). Первичное заживление перелома суть не столько отсутствие периостальной мозоли, сколько регенерация пластинчатой кости, появление которой в большей степени зависит от поведения кости в условиях остеосинтеза. Спустя 10 лет после работ Т.П.Виноградовой и Г.И.Лаврищевой их наблюдения находят подтверждение в работах зарубежных исследователей: "Заживление перелома без периостальной мозоли не является абсолютным правилом" (Scwyzer H.K. et al.,1984).

С 1939 г. G. Kuntscher разрабатывает метод интрамедуллярного штифтования, который выполняет одновременно две важные функции: 1) стабильную фиксацию отломков в правильном положении; 2) не препятствует ранней функциональной реабилитации. " В этом случае принцип непрерывности иммобилизации "как можно дольше" выполняется в 100%, потому что гвоздь находится в костномозговом канале до момента заживления перелома. Соединение между костью и штифтом настолько крепкое, что конечность может выполнять упражнения немедленно, т.е. как только возможно, поэтому никаких контрактур в суставах не наблюдается" ( The marrow nailing method by Professor Gr. G.Kuntscher, 1947). Оба эти преимущества, особенно при закрытом выполнении остеосинтеза, создают условия для заживления перелома, подчеркивая важную деталь в этом процессе - сохранение надкостницы и межотломковой гематомы как факторов регенерации кости. G. Kuntscher уделял большое внимание сохранению фазности заживления перелома, особенно в первой фазе, наиболее ранимой любыми, даже колебательными движениями отломков. " Periosteum работает как первичная соединительная ткань. В одиночестве periosteum не может создать твердой мозоли. Поэтому в окончательном формировании мозоли играют роль химические и механические факторы регенераторного процесса, оказывающие влияние на отложение кальция. Лечение переломов в условиях микроподвижности отломков, т.е. гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, приводит к хаотичному формированию архитектоники кости, в то время как внутренняя шина позволяет создать условия для упорядочивания костных трабекул".

В конце ХХ столетия процедура остеосинтеза кардинально меняет свою концепцию, а именно: - важно не только фиксировать отломки кости в правильном положении, но и создать условия для динамического поведения системы "кость-имплантат", так как в условиях нагружения конечности недопустима концентрация сил напряжения на одном из двух объектов; в противном случае формируется ложный сустав или наступает перелом фиксатора; - создание стабильного остеосинтеза зависит не столько от количества винтов и толщины имплантата, сколько от дистанционного перемыкания зоны перелома и антиротационной способности имплантата; - растущее количество переломов на фоне остеопороза требует выполнения остеосинтеза, способного удерживать отломки в условиях дистрофически ослабленной костной структуры. В этой связи был разработан блокирующий остеосинтез, который включает в себя систему "пластина-блокирующие винты" или " интрамедуллярный гвоздь - блокирующие винты".

Развивая идеи G. Kuntscher, K. Klemm и WD. Schellmann (1972), а также страсбургские хирурги I. Kempf и A. Grosse (1985) создают имплантаты для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Философия интрамедуллярного блокирующего штифтования построена на особенностях хирургической техники антеградного или ретроградного остеосинтеза, необходимости первичного динамического или статического блокирования, целесообразности рассверливания костномозгового канала, а также на техническом оснащении и морфологии гвоздя (форма и диаметр). С учетом каждого из перечисленных составляющих философию интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза эта операция является абсолютным примером возможности управления репаративной регенерацией. Так, например, антеградный остеосинтез бедренной кости при диафизарных переломах типа В 2 - 3 и тем более типа С 1 - 3 в условиях статической блокировки осуществляет удержание отломков в достигнутом положении по длине с одновременным антиротационным эффектом до появления первичной мозоли. По мере формирования кальцинированной мозоли нагрузочная функция гвоздя снижается, возрастает роль кости, тем самым, создавая условия для равномерного распределения сил компрессии и растяжения. Рассверливание костномозгового канала является процедурой, предусматривающей установку гвоздя большего диаметра, что в условиях простых переломов диафизарной части длинной кости (А 1 - 2) делает возможным применение первично динамического блокирования. В подобной ситуации формирование костной мозоли происходит при непосредственном участии самой кости, принимающей осевую нагрузку одновременно с внутрикостной шиной (гвоздем). Что это, как не способ управления репаративной регенерацией?

Понимая определенные преимущества интрамедулярного шинирования кости, хирурги и исследователи круга AO/ASIF (S. Perren, M. Wagner) разрабатывают принципы "биологического" остеосинтеза, заключающегося в минимальноинвазивной технике (LISS) и "мостовидной" фиксации перелома блокируемой пластиной (LCP). Оставим вне дискуссии термин "биологический" остеосинтез, поскольку очевиден терминологический конфликт между этими взаимоисключающими понятиями. Хирургическая техника при остеосинтезе пластинами LCP требует строгого соблюдения правил методики с учетом длины пластины, степени ее анатомической предизогнутости и расположения винтов. Длина пластины при блокирующем остеосинтезе определяет сущность "мостовидного" остеосинтеза, который позволяет избежать экспозиции места перелома и введения винтов в промежуточные отломки, тем самым, сохранить местное кровоснабжение отломков. Таким образом, длина пластины LCP при фрагментарном переломе может достигать длины сегмента.

При установке абсолютно прямой пластины возникает или потеря первоначально достигнутой репозиции отломков или перенапряжение узлов соединения, приводящее к деформации и перелому имплантата. Анатомически предизогнутые пластины с эффектом блокирования удобны не только для техники установки, но и отвечают требованиям биомеханического равновесия между костью, имплантатом и мышечным напряжением, т.е. осуществляют накостное шинирование.

Количество винтов определяется целью остеосинтеза. При традиционном остеосинтезе компрессирующими пластинами и стягивающим винтом, количество кортикальных винтов было определено количеством отверстий в пластине. Целью остеосинтеза блокируемыми пластинами является создание накостной шины с минимальным контактом между костью и имплантатом. В этом случае увеличивается нагрузка на блокирующие винты, диаметр которых должен превышать таковой обычных кортикальных винтов, а их количество или плотность увеличивается в зависимости от анатомии перелома эксцентрично. Наиболее близко расположенные к основным отломкам винты должны быть введены бикортикально, а наличие остеопороза является абсолютным показанием для введения блокирующих винтов в оба кортикала. Возможность использования монокортикальных винтов определяется высоким качеством кости и ситуацией, т.е. наличием интрамедуллярного имплантата при перипротезных переломах. Техника введения винтов в пластине, сочетающей блокируемый и обычный кортикальный эффект соединения с костью, предусматривает необходимость первичного соединения пластины и кости кортикальным винтом, а затем блокируемым. В противном случае замкнутая цепь "пластина - кость - блокируемый винт" сделает бессмысленным применение кортикального винта, а концентрация нагрузки произойдет в месте прохождения блокируемого винта через кость. В итоге неизбежен перелом винтов и смещение конструкции (P. Niemeyer, N. P. Sudcamp, 2006).

Новый арсенал анатомически соответствующих сегменту пластин и гвоздей позволяет использовать имплантаты в соответствии с характером перелома и его локализацией. Так, например, пластины с угловой стабильностью Numelok (Stryker) имеют восемь разновидностей для фиксации метаэпифизарных переломов верхней и нижней конечности. Техника операции предусматривает проведение окончательной репозиции отломков путем трансляции костного фрагмента к пластине. Разнонаправленное введение винтов позволяет создать прочное скрепление пластины с губчатой костью метаэпифиза, тем самым, позволить больному активные движения в поврежденном суставе в ранний срок после операции. Таким образом, пластины Numelok обладают преимуществами анатомически предизогнутых имплантатов, обеспечивающих полиаксиальное введение винтов и репозиционный эффект (Рис. 1- 4).

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4

Пластины LCP (Synthes) имеют преимущество в сочетании блокирующих и конвенционных отверстий, что позволяет использовать эти имплантаты на всех участках кости с эффектом компрессии и репозиции на пластине.

Новое поколение блокируемых пластин AxSOS (Stryker) обеспечивает использование как анатомически предизогнутых, так и прямых диафизарных имплантатов. Отверстия в пластинах предназначены как для обычных кортикальных винтов, так и для введения блокирующих винтов с добавлением для этой цели запирательного механизма.

Интрамедуллярные гвозди с эффектом блокирования являются методом выбора при остеосинтезе проксимальных и диафизарных переломов бедренной кости, а при переломах костей голени уже многие годы считаются имплантатами выбора. Абсолютное преимущество интрамедуллярный остеосинтез доказывает при одностороннем переломе бедра и большеберцовой кости, когда из одного небольшого разреза в области коленного сустава можно произвести ретроградный остеосинтез бедренной кости и антеградный остеосинтез большеберцовой кости блокируемыми гвоздями одномоментно. Сложная и порой неуправляемая биомеханика проксимального отдела бедренной кости может быть успешно "укрощена" при помощи проксимального бедренного гвоздя. Закрытый способ введения и блокировка гвоздя при помощи шеечного винта ( Trohanteric Gamma Nail, Stryker) позволяет создать динамическое равновесие между силами растяжения и компрессии, приблизить центр вращения головки бедра (центр механической нагрузки) к анатомической оси сегмента, уменьшив тем самым длину рычага имплантата путем более равномерного распределения сил нагружения между фиксатором и костью. Использование длинных версий Gamma Nail целесообразно при ипсилатеральных переломах, подвертельных переломах, а также у больных с вертельными переломами на фоне остеопороза. Вообще, говоря о хирургическом лечении переломов бедренной кости, интрамедуллярный остеосинтез следует признать методом выбора (Рис. 5-7).

Рис. 5 Рис. 6 Рис. 7

В лечении переломов плечевой кости следует признать паритет между накостным и интрамедуллярным остеосинтезом. Чрезвычайно сложная анатомия плечевого сегмента, имеющая сходство с отлаженной системой охраны важных объектов, делает порой выполнение того или иного вида остеосинтеза непредсказуемой процедурой. Так, например, при переломах в нижней трети оптимальным способом фиксации отломков является пластина. Выполнение этой операции требует довольно кровавого доступа и выделение лучевого нерва, заканчивающегося нередко временной нейропатией. При переломах в средней или верхней трети относительно просто, без экспозиции мягких тканей и кровопотери, установить интрамедуллярный гвоздь с блокированием. Однако и здесь хирурга могут подстерегать неприятности, а именно возможность повреждения при интродукции гвоздя вращательной манжеты плеча и аксиллярного нерва при его проксимальном блокировании. Ретроградный остеосинтез плечевой кости имеет некоторое преимущество, так как исключает необходимость выделения лучевого нерва и вовлечение в хирургический доступ вращательной манжеты. Однако техника операции требует очень осторожной подготовки места введения гвоздя над Fossa Olecranii, так как истонченная в этой области плечевая кость может легко сломаться (Рис. 8-10).

Рис. 8 Рис. 9 Рис. 10

Таким образом, методом выбора лечения переломов плечевой кости является метод остеосинтеза, обеспечивающий не только стабильность отломков, но и безопасность выполнения. Заживление переломов плечевой кости в принципе возможно при любом виде лечения, в том числе и при консервативном. Использование хирургических методов в лечении этого сегмента направлено не столько на оптимизацию заживления кости, сколько на возможность адекватной реабилитации и профилактику суставных контрактур.

Таким образом, развитие остеосинтеза это не только совершенствование имплантатов, но, прежде всего эволюционное развитие понимания процессов репаративной регенерации в условиях остеосинтеза. Остеосинтез является операцией управления репаративной регенерацией, но ни какой имплантат не является средством для заживления перелома. Блокирующий остеосинтез бесспорно новая страница в истории хирургического лечения переломов. Высокая хирургическая активность обусловлена свойствами этого вида остеосинтеза создавать условия для активной реабилитации. Поэтому, рассматривая остеосинтез не только как метод управления репаративной регенерацией, но и метод реабилитации, блокирующий остеосинтез является методом выбора в лечении большинства переломов.