Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



"ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПО МЕТОДУ ПРОФЕССОРА G. KUNTSCHER"

Перевод профессора Сергеева С. В. (РУДН, Москва)



Опасно применять метод внутрикостного штифтования в лечении открытых переломов и это в равной степени касается свежих огнестрельных переломов, отличающихся еще более неблагоприятными местными условиями. В большинстве случаев раненые психологически и физически выглядят истощенными из-за участия в боевых сражениях. Очень часто их состояние питания резко снижено из-за нерегулярного приема пищи. Местное состояние тканей гораздо хуже, чем при открытых переломах, полученных в мирное время. Раны довольно сильно загрязнены, в том числе землей. Однако наиболее отличительной чертой этих ранений является более серьезное и обширное повреждение мягких тканей вследствие энергетического воздействия пули. Скорость и энергия пули настолько велики, что имеется повреждение тканей в дали от раневого канала. Обширное омертвение тканей в течение нескольких часов или дней объясняется нарушением локального кровообращения вследствие контузии пулей. Автор, анализируя результаты лечения военной травмы, наблюдал нагноения мягких тканей, казалось заживших 2 — 3 года назад.

И все-таки, применение во время боевых действий интрамедуллярного остеосинтеза обещает некоторые преимущества в предупреждении развития осложнений. Во все времена существовала проблема транспортировки раненых с огнестрельными переломами. Во время последней войны с ее широкими границами и подвижными действиями, эта проблема была как никогда значительной. Опыт этой войны подтвердил неэффективность тракционного лечения в силу громоздкости и нестабильной фиксации костных отломков во время эвакуации. Раненые солдаты скапливались в полевых госпиталях из-за необходимости пребывания не менее двух месяцев. Мой опыт подтверждает вредность перевязок в полевых госпиталях и это часто было доказано вспышкой у раненых температуры. Следовательно, перевязки должны выполняться на госпитальной койке, что практически невозможно осуществить в полевом госпитале из-за нехватки времени. В дополнении, что касается гипсовой повязки, полная неподвижность отломков невозможна, и, следовательно, нельзя предупредить в полной мере развитие инфекции. Более того, мы должны принять во внимание, что гипсовая повязка затрудняет распознавание наиболее опасного канального абсцесса бедра, прежде всего потому, что этот процесс протекает без подъема температуры. Подобные трудности возможны при развитии газовой инфекции, анаэробной инфекции и злокачественного отека. В этих случаях гипсовая повязка должна быть снята, что крайне сложно во время транспортировки. Даже при наличии широких окон гипсовая повязка может быть сильно загрязненной из-за раневого отделяемого.

Все эти недостатки консервативного лечения могут быть предотвращены интрамедуллярным остеосинтезом. В этом случае конечность полностью доступна обзору, поэтому гнойные осложнения могут быть выявлены на ранних стадиях. Не менее важным преимуществом внутрикостного штифтования перелома является независимость гвоздя от непредсказуемой смены лечебного персонала, что является недостатком транспортной эвакуации. Гвоздь не должен быть удален до появления признаков сращения отломков. Эта фиксация абсолютная. Никакая транспортная проблема не может вызвать микроподвижности в зоне перелома, если интрамедуллярный остеосинтез выполнен по всем правилам. Более того, возможны ранние движения в суставах конечности.

Все это впечатляет. Однако остается ответить на вопрос: "Как эта процедура позволит избежать развития инфекции?". Помощь в ответе окажет последующее накопление опыта и анализ полученных результатов.

Метод Heim.

Heim (1943) был первым, кто выполнил штифтование свежего огнестрельного перелома. Heim исходил из следующих принципов:

  • все огнестрельные переломы бедра в первую очередь должны быть подвергнуты операции первичной хирургической обработки раны и фиксации конечности скелетным вытяжением;
  • оперировать пациента можно только при отсутствии лихорадки;
  • введение гвоздя не должно производиться через огнестрельную рану;
  • перед операцией штифтования пациент должен получить сульфамидный препарат.

Heim имел самые современные транспортные средства и оборудование. Он выполнил пять операций штифтования бедра и все пациенты были в удовлетворительном состоянии. В соответствии с им определенными принципами осуществлялась эксцизия раны с последующим наложением тракционной повязки. Затем пациент наблюдался до 3 — 4 дней с целью контроля за отсутствием воспалительных явлений со стороны местных тканей и общей лихорадки. Обязателен контроль за состоянием периферической крови.

Весь ход операции контролируется рентгеновыми лучами. Небольшой прокол мягких тканей осуществляется вне огнестрельной раны. Репозиция отломков осуществляется на тракционном столе. Heim заметил, что при огнестрельных переломах эта процедура намного легче, чем при прочих переломах. Это объясняется тем, что высокая энергия пули приводит не только к перелому, но и к массивному разрушению мышц, не сокращающихся после разобщения отломков. Пациенты, оперированные подобным способом, становятся транспортабельными через несколько дней и их состояние гораздо лучше, чем у тех, кто был иммобилизирован внешними шинами. Постельный период пациентов с простыми поперечными переломами не превышал 3 недели. Те же, которые имели фрагментарный перелом вынуждены быть в постели дольше, дабы не произошло вторичное смешение отломков. Однако гвоздь в этот период делал свое дело - играя роль внутренней шины, обеспечивал образование вокруг своих стенок новой костной ткани.

Опыт Heim насчитывает только пять случаев, поэтому оценить по-настоящему его опыт не представляется возможным. Принципиальных возражений против его метода не существует. Тем не менее, применять этот метод на Восточном фронте, где имелись совершенно другие условия войны, сам автор не рекомендовал.

Все пять клинических случаев закончились благополучно. После операций реакция крови была на удивление невыразительной и длилась всего несколько дней. Никакой инфекционной картины со стороны мягких тканей не было. Раны, казалось, заживают более активно. Воспалительных явлений со стороны костного мозга, лимфатической системы не наблюдалось. Ни клинических, ни рентгенографических признаков образования секвестров не отмечено. После вынужденных ограничений функциональной активности пациенты были отправлены домой для реабилитации на срок до 6-8 недель. По возвращении пациентов в госпиталь гвозди были удалены и через 1-2 недели солдаты были отправлены на фронт. Лишь в одном случае имелось укорочение конечности на 2,0 см.

Клинический случай №1.

Огнестрельный перелом бедра, вызванный 2 см пулей. Поступил в госпиталь через 2 часа после ранения. Рана средних размеров и транспортный шок. Получил антистолбнячную сыворотку, сульфаниламидный препарат и жидкости внутривенно. Через полчаса была произведена хирургическая обработка раны и наложено скелетное вытяжение. Через 8 дней лихорадки нет и еще через 5 дней (13 день) произведен остеосинтез бедра штифтом. В течение двух послеоперационных дней имелся подъем температуры до 37,5 градусов. Рана зажила быстро. На 21 день никаких ограничений в активных движениях суставов и на 24 день пациент получил возможность вставать и ходить без трости. Был выписан в отпуск на 8 недель. После возвращения из отпуска гвоздь был удален и через 21 день пациент вернулся в свою часть годным к службе.

Клинический случай №2.

Огнестрельный перелом обоих бедер, слева фрагментарный, справа поперечный. Огнестрельный перелом плеча и нижней челюсти. Кровопотеря, шок. Доставлен в госпиталь через 7, 5 часов. Пульс едва различим. Начата инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2,5 литров, введены сульфаниламидный препарат и антистолбнячная сыворотка. Через три четверти часа пациент был стабилен и начата процедура хирургической обработки раны и наложения системы вытяжения. Лихорадка продолжалась до 18 дней. Через 25 дней выполнен интрамедуллярный остеосинтез обоих бедер, операция длилась 43 минуты. В течение недели температура держалась на уровне 37 - 38 градусов. Через 3 недели после операции начато функциональное лечение, раны зажили. Учитывая фрагментарный перелом одного из бедер постельный режим длился 8 недель. Сначала активизация проходила при помощи дополнительной опоры, которая была отменена через 5 недель. Удален гвоздь из бедра, где был поперечный перелом. В дальнейшем отмечалась легкая хромота из-за укорочения левой конечности на 2,0 см, которая была компенсирована обувной стелькой. Функция суставов восстановилась без ограничений.

Метод Boehler.

Boehler лечит огнестрельные переломы по принципам лечения открытых переломов мирного времени, уделяя особое внимание, прежде всего, заживлению ран. Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен не позднее 6-8 часов, иными словами на перевязочном пункте. Сам Boehler сделал две операции штифтования на Восточном фронте в России. Раны были широко иссечены и после введения штифта тщательно ушиты. Переломы зажили без функциональных ограничений, но имелось нагноение ран, потребовавшее их вскрытие и долгое лечение.

Автор имеет мнение о невозможности выполнения подобных операций на Восточном фронте, так как транспортировка раненых на перевязочный пункт занимает не допустимо долгое время, более 8 часов. Сверх того, в перевязочных пунктах на территории России, располагающимися в деревянных бараках, отсутствуют необходимые условия асептики, требуемые для производства операции и наложения швов. В конечном итоге, Boehler сомневается в технически полноценном дебридементе огнестрельной раны из-за большого количества "глухих карманов". В этих "карманах" быстро развивается инфекция, причем довольно трудная для своевременного распознавания. По его мнению хирурги, работающие на перевязочных пунктах, не имеют достаточного времени для производства операций по штифтованию бедра. Таким образом, этот опыт имеет лишь авторское использование.

Метод Kuentscher.

Метод основан на опыте Русской кампании. Учитывая сложные условия, мы должны были оставить принципы Friedrich, касающиеся обработки и ушивания ран. Раны должны быть широко раскрыты, в том числе и их "карманы". Значимо удаление загрязненных и некротических тканей. В тоже время нет необходимости стремиться удалить мелкие частички мертвых тканей. Рана должна оставаться открытой, в крайнем случае тампонирована или дренирована.

Таким образом, мы сознательно отказываемся от преимуществ первичного заживления ран, благотворного для мягких тканей и кости.

Однако этим действием мы значительно снижаем риск инфекционных осложнений.

Вопрос в сопоставимости вторичного заживления раны и интрамедуллярного штифтования кости. Позвольте мне ответить на этот вопрос сразу. Штифтование может быть выполнено в период вторичного заживления раны. Было доказано, что рана над местом введения гвоздя заживает не смотря на воспаление в области огнестрельной раны. Эти примеры полностью противоречат общехирургическому мнению о том, что заживление невозможно в присутствии инородного тела. И это в определенной мере справедливо по отношению к внутрикостному гвоздю. Мне кажется, что не последнюю роль в выживаемости гвоздя играет его гладкая поверхность и биологическая совместимость металла. В тех случаях, когда формируется гнойный свищ, гвоздь не может быть главной причиной осложнения. После удаления костных секвестров и вскрытия абсцесса, рана, как правило, заживает. Таким образом, этот метод обеспечивает следующие преимущества:

  1. Принцип Friedrich'а необязателен.
  2. Количество штифтований увеличивается благодаря принципу отсроченной хирургической обработки ран.
  3. Операция штифтования может быть выполнена после ургентных операций, в частности при повреждении органов брюшной полости.
  4. Нет нужды более в производстве операций штифтования в условиях перевязочных пунктов или полевых госпиталей. Операции должны выполняться в тыловом госпитале после более тщательного обследования.
    Благодаря опыту, полученному в Kemi (Финляндия), оказалось ошибкой осуществлять штифтование свежих огнестрельных переломов в первые часы после ранения. Этот вывод основывается на том факте, что операция является процедурой, усложняющей состояние раненого. Во всех случаях, когда интрамедуллярный остеосинтез был выполнен спустя несколько дней после ранения, явлений шока не было выявлено.
  5. Нет нужды в тщательном иссечении всех раневых "карманов", что может лишь значительно удлинить время операции. Вполне достаточно широко раскрыть рану, удалить наиболее загрязненные участки и оставить ткани открытыми.

Когда мы убедились в отсутствии необходимости введения гвоздя в первые часы после ранения, наша тактика выглядит следующим образом.

Ревизия и обработка раны осуществлялась на перевязочном пункте, рана оставалась открытой. После фиксации гипсовой повязкой или шинами, раненый направлялся в полевой, а затем в тыловой госпиталь. После отдыха пациентов мы проводили выбор тех, которым показан интрамедуллярный остеосинтез. Отбор пациентов происходил на основании рентгенограмм, определяющих морфологию и локализацию перелома, которые отвечали бы механическим требованиям интрамедуллярного остеосинтеза. Переломы внутри суставов или около них не были включены в эти показания. Тем не менее, 5 человек были оперированы по поводу супракондилярных переломов плечевой кости. Это свидетельствует о том, что наши предположения были еще мало обоснованы. В то же самое время мы оперировали пациентов, которые были не в лучшей форме общего состояния и даже имели признаки инфекционных осложнений. Все операции были сделаны в период от 1 до 21 дня с момента ранения. Эти переломы мы квалифицировали как "свежие огнестрельные ранения". Трудно определить точно, что следует называть "свежим" и "старым" переломом. Мы, достаточно произвольно, "свежесть" перелома определили сроком в 21 день.

Условия и оснащение для штифтования огнестрельных переломов.

Все огнестрельные переломы были оперированы в гнойной операционной. Эти операции можно выполнять и в условиях полевого госпиталя. Во всех случаях необходим рентгеновский аппарат. Для укладки пациентов требуются операционные столы, но при переломах бедра необходима осевая тракция, которая достигается при помощи тракционного аппарата. Весь типоразмерный ряд гвоздей и инструментарий для их введения должен быть в наличии (Sic!). Раны над местом перелома рассекаются и иссекаются. Размеры ран в месте введения гвоздя в костно-мозговой канал зависят от сегмента, не превышая 8 см на бедре. Обязательно дренирование ран, в том числе и в области введения гвоздя, используя последний как дренажный канал. Техника штифтования предусматривает "пальцевую" репозицию, вскрытие костно-мозгового канала и введение проводника, по которому имплантируется гвоздь. Рана выполняется марлевыми тампонами на 48 часов, швы не накладываются. Продолжительность операции не превышает 15-40 минут, иной раз может длиться до одного часа, обычно при трудностях с репозицией.

Реабилитация пациентов с огнестрельными переломами бедра строилась на принципах лечения огнестрельных ран, так как перелом был фиксирован гвоздем и не требовал, за редким исключением, дополнительной иммобилизации. В 39 случаях из 54 переломов бедра активизация пациентов происходила через 3-4 недели после ранения.

Осложнения, потребовавшие ампутации бедра, имелись в 2 случаях. Один из этих пациентов выжил. Общий процент удовлетворительных исходов составил 88,5%. Ни в одном из наблюдений ложного сустава не было.