Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ИСТОРИЯ

К 65-летию победы во Второй Мировой войне

К 200-летию Н. И. Пирогова

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



ХХ век это эпоха физиологической хирургии (Le Riche), эпоха первично реконструктивной ортопедии (Kuntscher, Сиваш), эпоха травматологии (Lorenz Bohler, Reginald Watson-Jones, Юдин). ХХ век - это век двух мировых войн, печальный, но продуктивный опыт которых в мировой хирургии ни с чем не сравним.

ХХI век это изначально больной век, это эпоха утерянной веры в прекрасное и эпоха сумасшедших террористов, эпоха беспринципных политиков и навсегда потерянной России, где в своем собственном государстве народ живет на иностранную валюту и разговаривает на дрян-ном эсперанто. Тем не менее, именно в этом веке мы живем и работаем, и гордимся своими соотечественниками, умевшими жить и работать, чью память хотелось бы оживить на этих стра-ницах.

Нет такой области хирургии, в дальнейшее развитие которой не был бы заложен фундамент научных открытий в начале ХХ века.

Асептика, антисептика, трансфузиология, анестезиология, первичная хирургическая обработка ран, микробиология ран, остеосинтез стали достоянием медицины благодаря не только мирному научно-техническому прогрессу, но, как это не ужасно, и войнам. Одной из объективных причин этого феномена является конфликт между врачебным менталитетом хирургов мирного времени и непосредственных участников внезапно наступившей катастрофы. Военная медицина, призванная оказывать помощь нескончаемому потоку раненых, является, прежде всего, стройной системой организации этой помощи в военно-полевых условиях. Военная хирургия это часть военной медицины, чья задача не выдумывать военные операции и способы лечения, а применять рациональные известные методы мирного времени в военно-полевых условиях.

По воспоминаниям академика С. С. Юдина, участника и раненого в период Первой мировой войны, в 1916 г. на заседании 15-го съезда Российских хирургов профессор В. А. Оппель, крупнейший военно-полевой хирург своего времени, руководитель кафедры военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии, взволнованно сказал: "Сегодня счастливейший день в моей жизни. Наконец-то съезд принял решение, что военные ранения брюшных органов надо оперировать на тех основаниях, как и ранения в мирной обстановке". "Хирургия одна, ее организация в военное время другая…", находим продолжение мыслей Оппеля в рассуждениях Юдина. Есть разница в месте и времени оказания медицинской помощи, в специалистах, эту помощь оказывающих, и целесообразности выполняемых действий.

Первичная хирургическая обработка ран открытых и огнестрельных переломов является первично реконструктивной операцией, отличающейся от квазипервичной обработки ран не столько необходимостью ушивания раны, сколько созданием условий для неразвития инфекционного процесса и заживления перелома без функциональных нарушений. До сих пор не умалкают споры о возможности погружного остеосинтеза при открытых и огнестрельных переломах. Военная доктрина неумалима даже для ранений мирного времени - нельзя! Только внеочаговые аппараты. Это философия или солдафонство? Скорее иррациональная философия, основанная на том, что в мире только две трагедии; одна - не давать того, что кто-то хочет, а другая дать; последняя более ужасная, последняя и есть реальная трагедия. Тем не менее, в работах видного отечественного военно-полевого хирурга Н. Н. Еланского мы находим вполне обоснованные доводы о возможности интрамедуллярного остеосинтеза не только открытых, но и инфицированных переломов. Одновременное орошение костно-мозгового канала антибиотиками уменьшают риск индуцирования инфекции. Метод внутрикостного штифтования был известен задолго до работы Н. Н. Еланского (1953). Однако сам автор приводит исторические справки об операциях, выполненных при огнестрельных и открытых переломах с успешным исходом профессорами П. А. Герцен (1916), И. И. Соколовым (1953) и С. И. Банайтис.

В 1917 году в Val-de-Grace французские хирурги Gaudier et Lemaitre доложили о первичных иссечениях и ушивании ран мягких тканей при огнестрельных переломах. Это был результат возможности механической антисептики, это был второй этап в истории антисептики вслед за Листером. Чем же закончилось это историческое событие? Трагедией и нескончаемыми дискуссиями. Во время второй мировой войны ушивание ран во время военных действий было запрещено. Однако даже сейчас, в мирное время, ушивание ран при открытых переломах приносит больше вреда, чем если эти раны вообще не трогать. Примитивизм мышления, а чаще его отсутствие вообще, в современных условиях делает ставку на антибиотики. Мой клинический учитель И.И.Кучеренко, поливалентный хирург военного и мирного времени, работавший в НИИСП им. Н. В. Склифосовского, образно и метко оценивал роль антибиотиков: "Ты думаешь, что антибиотики это всадники с шашками наголо, скачущие в потоке крови и отрубающие головы микробам?". Нет, антибиотики, открытые А. Флемингом в 1924 г., это мощное оружие в руках врача, знающего когда, кому и при каких обстоятельствах их применить. Это был третий, биологический этап антисептики в мировой истории. Но и его загубили, как и второй. Антибиотики при ранах превратили в аспирин при простудах. Впрочем, на помощь определенной субъективности и чрезмерному клиническому увлечению хирургическим мастерством, приходит объективность динамического бактериологического контроля за раневым отделяемым и биохимическое понимание фаз раневого процесса. В работах A. Carrel, а затем С. С. Гирголава (1924), Melnotte (1940) роль микроорганизмов в пьесе раневой трагедии не определяется как главная. Изменения среды, ее рН создают благоприятный (кислотный) или неблагоприятный (щелочной) климат для микробиологии раны. В последующем, Legroux et Loisebour сформулировали фазы раневого процесса, основанные на гистолизе и протеолизе, взяв в основу работы С. С. Гирголова по ацидозу: вслед за ацидозом наступает природное ощелачивание и водноэлектролитный отек; накопление полипептидов приводит к ферментативной "буре" и эндотоксикозу.

Вслед за обоснованием важности первичной хирургической обработки ран, необходимостью ее микробиологического и биохимического контроля, мысли хирургов-травматологов обратились к роли иммобилизации. Различные виды продольного вытяжения были известны и, в частности в России, получили широкое признание. Работы К. Ф. Вегнера (Харьков), его докторская диссертация были посвящены лечению переломов диафиза бедра, были основаны на функциональности скелетного вытяжения. Важность устранения ретракции мышц и создание условий для восстановления биомеханического равновесия были доказаны многочисленными клиническими наблюдениями, в том числе и примерами первичного сращения.

Г. И. Турнер (Ленинград) был убежденным сторонником гипсовой повязки, благоприятное действие которой заключалось не только в иммобилизации отломков, но и в возможности активного поведения больного, в том числе и при чрезвертельных переломах бедра в пожилом возрасте.

Оперативное лечение переломов, получившее одинаковое развитие как в Европе (А. Lambotte, 1913; Lane, 1913, G. Kuntcher, 1940), так и в России (Спижарный, 1914; П. А. Герцен, 1916) не могло быть широко распространенным вследствие недостатков фиксаторов и множества осложнений, даже в руках авторов метода. Ложные суставы и остеомиелиты стали предметом научных исследований и дискуссий между сторонниками функциональных бескровных и открытых методов лечения. Этот метод еще ждал своего звездного часа.

Таким образом, что же больше всего подходило для лечения переломов военного времени? Конечно гипсовая повязка, которая позволяла и лечить, и эвакуировать раненых в тыл для долечивания.

Звездный час Академика Б. А. Петрова, по словам Академика Н. К. Пермякова, пробил в 1939 - 1940 г. г., когда в короткий шестимесячный период Финской компании хирурги Ленинградского эвакогоспиталя применили глухую гипсовую повязку в лечении огнестрельных переломов. В последующем, уже в период Великой Отечественной войны, Б. А. Петров защитит докторскую диссертацию на эту тему. Из воспоминаний Петрова: "Владея искусством лечения переломов в мирное время, я не знавший сочинений Н. И. Пирогова, ничего не слышал о методе глухого гипсования. В институте им. Н. В. Склифосовского с 1932 г. господствовала доктрина скелетного вытяжения В. В. Гориневской. Теперь лонгетно-круговая гипсовая повязка без всяких подкладок, наглухо закрывающая вскрытые раны и затеки, вскрытые суставы - вот что было главным.


Реферат опыта ВОВ в лечении огнестрельных переломов бедренной кости.
(Огнестрельные переломы бедра. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1942 г. г. Государственное издательство медицинской литературы. 1952. Т. 15)

По поводу огнестрельных переломов бедра Н. И. Пирогов писал: "Огнестрельные повреждения диафиза бедренной кости требуют и в отношении к степени опасности, и в отношении к лечению строгого определения места повреждения кости по третям бедра (нижней, средней и верхней). Сверх того, нужно еще определить положение, длину, направление пулевого канала и, особливо, степень раздробления кости".

Мнение Н. И. Пирогова в настоящее время не может быть предано забвению, наоборот, оно должно стать основой построения рациональной классификации, где главную роль играют: а) степень повреждения кости (виды переломов); б) уровень перелома; в) характер ранения (слепые, сквозные, касательные виды раневых каналов).

Анализ перечисленных признаков дает возможность разобраться в многообразной клинической картине огнестрельных переломов бедренной кости.

Ранения бедра разделяются на две группы, различные во всех отношениях: ранения бедра с повреждением кости (16,5%) и ранения бедра без нарушения целости кости (83,5%).

Среди ранений бедра с переломом кости чаще всего наблюдались сквозные ранения (63,6%); на втором месте стояли слепые (33,3%), на третьем - касательные ранения (0,9%); на четвертом - отрывы и размозжения (2,2%).

Таким образом, около 2/3 всех огнестрельных переломов бедра были сквозными. Следует отметить, что при ранениях этого вида, наряду с повреждением кости, имелись значительные, а иногда и очень тяжелые нарушения целости мягких тканей.

Ранения бедра с переломом кости чаще всего были пулевыми и сквозными, при этом среди сквозных ранений пулевые встречались почти в четыре раза чаще слепых. Среди же осколочных ранений бедра переломы кости чаще всего встречались при слепых ранениях (51,9%); слепые ранения бедра с повреждением кости встречались при осколочных ранениях почти в три раза чаще, чем при пулевых.

Распределение огнестрельных переломов бедра по уровню ранения было следующим: верхняя треть - 32,4%, средняя - 32,6%, нижняя - 31,5%, две трети - 3,5%.

Частота огнестрельных переломов бедра, проникающих в сустав, была следующей: верхняя треть 8,6%, средняя - 1,0%, нижняя - 17,7%, две трети - 6,3%, в среднем - 8,9%.

Бедро отличается очень сложным строением фасциальных листков и их взаиморасположением. Большое количество мощных мышц, имеющих самостоятельные фасциальные ложа, между которыми располагаются меж-фасциальные промежутки, выполненные клетчаткой, способствует образованию гематом и развитию изолированных флегмон, различных по топографии и протяженности.

Несмотря на то, что среди авторов нет достаточной согласованности в описании отдельных фасциальных листков, общая схема строения фасциальных пространств бедра приводится почти всеми одинаково.

Так, различают: 1) переднее фасциальное ложе, в котором заключены разгибатели; 2) заднее фасциальное ложе, в котором заключены сгибатели; и 3) медиальное фасциальное ложе, содержащее группу мышц, приводящих бедро.

Крупноосколъчатые переломы бедра составляли 39,1% всех огнестрельных нарушений целости кости, а мелкооскольчатые - 3,3%.

Если учесть и раздробленные переломы, то при всех ранениях бедра с повреждением кости больше чем в половине случаев (57,2%) наблюдались тяжелые нарушения целости кости и мягких тканей. Этим в значительной степени определялось тяжелое течение осложнений большинства огнестрельных переломов бедра.

Различия в анатомическом строении диафиза, метафизов и эпифизов бедренной кости (соотношение компактного и губчатого вещества), близость крупных суставов, различное соотношение мягких тканей в проксимальном и дистальном отделе бедра заставляют обращать особое внимание на уровень перелома.

По данным углубленной разработки историй болезни, крупноосколь-чатые переломы бедренной кости в средней ее трети встречались в 46,5% всех переломов этой трети, в верхней трети - в 36,5%, в нижней трети - в 33,3% и одновременно в нескольких третях - в 45,6%. Примерно такие же соотношения наблюдались и при мелкооскольчатых переломах. Мелкооскольчатые переломы бедренной кости среди всех переломов диафиза встречались в 2,9%, в области верхнего эпифиза и метафиза - в 4,0%, в области нижнего - в 3,0% и в области нескольких уровней - в 2,5%.

Из сопоставления приведенных данных видно, что крупноосколь-чатые переломы встречались чаще в области диафиза бедренной кости, чем на других уровнях.

Большой разницы в соотношениях уровней при крупно- и мелкооскольчатых переломах не установлено.

Хотя крупно- и мелкооскольчатые переломы бедренной кости встречались почти одинаково часто в каждой трети ее, тем не менее хирургическая анатомия ранений, сложность разрушения мягких тканей, тяжесть последующих осложнений были различными и находились в тесной зависимости от места нарушения целости кости. Последнее определялось сложностью конфигурации верхнего и нижнего эпифиза бедра, близостью крупных суставов и различной топографией мягких тканей.

Все эти факты оказывают большое влияние на структуру раневых каналов, различающихся в зависимости от уровня ранения бедра.


Раневые каналы

Сложность структуры раневых каналов при огнестрельных ранениях бедра находилась в тесной зависимости не только от упомянутых моментов, но и от анатомического строения области в целом.

Выше в кратких чертах были описаны соотношения мышечно-фасциальных образований. Бедренная кость по периферии почти равномерно окружена мощным массивом мышечной ткани. Отдельные мышцы прикрепляются на разных уровнях и обладают различной силой, вследствие чего при смещении отломков в момент ранения, обусловленном мышечной тягой, деформируется ось раневого канала.

Различное положение конечности в момент ранения и связанное с этим последующее смещение мышечных пластов способствуют тому, что ось раневого канала почти никогда не бывала прямолинейной. Кроме этого, в формировании раневых каналов существенную роль играл также характер ранения бедра (сквозное, слепое, касательное).

Таким образом, сквозные пулевые и осколочные ранения бедра, сопровождающиеся крупно- и мелкооскольчатым переломом бедренной кости, как правило, отличались значительным нарушением целости мягких тканей, что не только определяло тяжесть повреждения в момент ранения, но также и тяжесть последующих осложнений.


Пути распространения гнойных затеков

Несмотря на все разнообразие наблюдавшихся при крупно- и мелкооскольчатых переломах бедра затеков, можно, в зависимости от уровня повреждения, отметить более или менее типичные места скопления гноя.

При переломах бедренной кости в области нижней трети, как правило, затеки распространялись в пределах переднего мышечного ложа как в дистальном, так и в проксимальном направлении главным образом по рыхлой соединительной ткани, окружающей бедренную кость.

В связи с тем, что клетчатка подколенной ямки и параневральная клетчатка, окружающая седалищный нерв, по существу представляют собой единое целое, при переломах на этом уровне гнойные затеки распространялись на заднюю поверхность бедра, главным образом в нисходящем направлении.

При огнестрельных переломах бедренной кости в верхней трети, особенно при сквозных, когда ранящий снаряд и отломки кости раскрывали несколько фасциальных пространств, пути распространения гноя многообразны. Нередко при слепых и сквозных, особенно при фронтальных, ранениях можно было видеть медиальные затеки, которые располагались между мышцами медиальной группы (ложе приводящих мышц бедра).

Наконец, при ранении верхней трети бедра, особенно в области большого вертела, шейки бедра, встречались как задние, так и передние затеки, причем первые распространялись главным образом в ягодичной области под большой и малой ягодичной мышцей, иногда спускаясь в дистальном направлении по параневральной клетчатке (задний затек).

Кпереди гной распространялся обычно по m. iliopsoas, через влагалище его в подвздошную ямку и дальше в проксимальном направлении до поясничной области, а в дистальном - под четырехглавую мышцу бедра и по ходу сосудов.

Иногда можно было наблюдать скопление гноя в межмышечной щели между m. rectus и m. vastus intermedius.

Таким образом, на бедре в топографическом отношении можно различать следующие виды затеков:

  1. передние: а) между m. rectus и m. vastus intermedius; б) между четырехглавой мышцей и бедренной костью (параоссальные затеки);
  2. передне-верхние восходящие затеки по ходу влагалища m. iliopsoas;
  3. паравазальные затеки - по клетчатке, окружающей бедренные сосуды;
  4. задние затеки: а) нисходящие, распространяющиеся по клетчатке между мышцами сгибателями на голень, и б) восходящие, проникающие по параневральной клетчатке в ягодичную область;
  5. медиальные затеки, расположенные в медиальной группе мышц бедра.


Повреждение нервов

При крупно- и мелкооскольчатых переломах в соответствии с повреждением мягких тканей, как это было описано выше, неизбежно повреждались и соответствующие нервы. Учитывая, что топографические отношения нервов различны в зависимости от уровня бедра, можно представить себе, что и частота повреждения их при огнестрельных переломах бедренной кости была различной.

Если взять все повреждения нервов за 100, то на долю верхней трети придется 37,6, средней - 32,0, нижней - 28,8 и на ранения нескольких третей одновременно - 1,6. В верхней трети бедренный и запирательный нерв еще не распались на свои ветви; основные нервные стволы их проходят по передней и передне-внутренней поверхности, поэтому при всех направлениях ранящего снаряда весьма вероятно повреждение их.

При крупнооскольчатых переломах мягкие ткани страдали в значительной мере. Можно ожидать, что и повреждение нервов при этом виде переломов будет встречаться чаще, чем при других.

Анализ статистических данных с этой точки зрения показал, что повреждения нервов при крупнооскольчатых переломах наблюдались в 9,3% случаев, а при мелкооскольчатых - в 8,2%.

Из приведенных данных можно видеть, что почти у каждого десятого раненного в бедро с крупнооскольчатым переломом его имелось повреждение того или иного нерва.


Повреждение сосудов и нервов

Повреждение крупных артерий встречалось относительно редко; только в 2,7% всех косых переломов была нарушена целость основных сосудов, питающих конечность.

При косых переломах часто встречались гематомы, так как сосуды, питающие мягкие ткани, были повреждены отломками кости. Кроме того, при этом виде перелома на значительном протяжении может страдать надкостница, почему можно видеть субпериостальные и параоссальные гематомы. Протяженность их невелика, и, как правило, они ограничивались местом перелома. Повреждение нервов встречалось в 7,8% всех переломов данного вида.

Ранение мягких тканей и смещение отломков способствовали повреждению фасциальных листков, отграничивающих отдельные мышечные влагалища, вследствие чего затеки были многообразны и встречались относительно часто.

11,4% косых переломов осложнялись гнойными затеками, т. е. при этом виде переломов затеки встречались так же часто, как и при крупно-оскольчатых.


Клиническая симптоматология и диагностика огнестрельных переломов бедра

Во время Великой Отечественной войны первая врачебная диагностика огнестрельных переломов бедра осуществлялась на ПМП, где при распознавании перелома бедра в обязательном порядке накладывали транспортную шину и одновременно проводили профилактические противошоковые мероприятия. Вместе с тем, однако, в условиях ПМП не всегда представлялось возможным при распознавании перелома бедра пользоваться всеми главнейшими признаками перелома или хотя бы большей их частью, особенно в тех случаях, когда на ПМП не производилось ни смены первичной повязки, ни полной замены транспортной иммобилизации, наложенной на предыдущих этапах. Но и при этих условиях все же оказалось вполне возможным, внимательно и систематически исследуя раненого и учитывая его жалобы, анамнез и ряд обнаруженных симптомов, распознать или подтвердить наличие перелома бедра в подавляющем большинстве случаев (87,7%).

По материалам углубленной разработки, 8,0% огнестрельных переломов бедра сопровождались повреждением крупных сосудов. Правильная диагностика повреждения крупных сосудов при переломе бедра была осуществлена в 85,5% еще до поступления раненого на ДМП, и лишь у одного раненого из семи повреждение крупного сосуда было диагносцировано во время хирургической обработки раны на ДМП.

Весьма широкие возможности отчетливой и полной клинической диагностики огнестрельного перелома бедра с использованием всех признаков (за исключением рентгенологического исследования) имелись на ДМП. На нем выявление перелома начиналось сразу же после поступления раненого в приемно-сортировочное отделение, где предварительная диагностика производилась хирургом во время сортировки раненых. В перевязочной ДМП после удаления транспортной иммобилизации и первичной повязки производилось тщательное наружное исследование поврежденной конечности и сравнение ее со здоровой, что давало полную возможность поставить заключительный диагноз.

По материалам углубленной разработки историй болезни, огнестрельные переломы бедра в подавляющем большинстве случаев (73,8%) подвергались на ДМП первичной хирургической обработке, в процессе которой всегда устанавливали ряд весьма ценных симптомов. Эти симптомы не только способствовали выявлению еще не распознанного перелома, но и позволяли указать вид, характер и уровень перелома, а также определить наличие и характер раневой инфекции, наличие и степень сопутствующего повреждения других органов и тканей и в первую очередь повреждения крупных сосудов и нервов. Такое систематическое наружное и внутреннее исследование поврежденной конечности, дополненное исследованием общего состояния раненого с учетом его жалоб и анамнеза, позволяло почти во всех случаях установить на ДМП полную диагностику перелома бедра.

Возможности полной диагностики перелома бедра на ДМП значительно уменьшались, если по условиям боевой обстановки часть раненых с огнестрельным ранением бедра направлялась непосредственно из сортировочного отделения в армейский район.

Так как подавляющее большинство (87,7%) огнестрельных переломов бедра распознавалось на ПМП, диагностическая работа на ДМП имела своей главнейшей целью расширить, исправить и уточнить диагноз, поставленный на ПМП.

Как видно из материалов авторской разработки, заключительный диагноз огнестрельного перелома бедра, поставленный в операционно-перевязочном отделении ДМП, на дальнейших этапах эвакуации почти не изменялся. Шок и анаэробная инфекция, которые в 2,2% сопутствовали огнестрельным переломам бедра в войсковом районе, также своевременно диагносцировались на ДМП, где раненые с такими осложнениями временно госпитализировались.

Таким образом, в Великую Отечественную войну диагностика огнестрельных переломов бедра на передовых этапах эвакуации, в частности, на ДМП, была поставлена достаточно хорошо. Следует лишь отметить, что при диагностике огнестрельных переломов бедра в войсковом районе сравнительно мало уделялось внимания распознаванию сопутствующих повреждений нервных стволов. Так, по материалам углубленной разработки историй болезни, повреждение крупных нервных стволов при огнестрельных переломах бедра наблюдалось в 10,6%; из этого числа лишь немногие были распознаны на ДМП.

Рассматривая приведенные выше признаки, которыми руководствовались при распознавании огнестрельных переломов бедра на этапах эвакуации, важно установить, какова диагностическая ценность каждого из них в отдельности, как часто те или другие из них были отмечены и в какой степени они могли быть практически использованы на различных этапах эвакуации.


Симптомы (%):

  • Деформация - 32,7;
  • Укорочение конечности - 0,4;
  • Ненормальная подвижность - 16,5;
  • Крепитация - 1,7;
  • Нарушение функции - 17,5;
  • Наличие костных отломков в ране - 27,5;
  • Боль на протяжении конечности при толчке, направленном по ее оси - 0,8;
  • Направление раневого канала - 0,5;
  • Данные рентгенологического исследования - 2,4;
  • Итого - 100,0

Из приведенных данных видно, что деформация среди других симптомов встречалась чаще всего (32,7%). Она проявлялась при осмотре поврежденной конечности и сравнении ее со здоровой в положении раненого на спине в виде выступов и впадин в области предполагаемого места перелома бедра с изменением положения и направления конечности. Вся поврежденная конечность ниже уровня предполагаемого перелома ротирована кнаружи, дистальная часть бедра находится под углом к проксимальной ее части. Этот угол при переломе в верхней или средней трети бедра открыт внутрь и назад, а при переломе в нижней трети - наружу и вперед. Степень ротации конечности наружу также зависела от уровня перелома и была наибольшей при низких переломах.

Полные огнестрельные переломы бедра всегда в той или иной степени сопровождались деформацией конечности. Деформация является результатом изменения конфигурации бедренной кости вследствие смещения костных отломков по длине, под углом в сторону или по периферии под влиянием тяжести тела, тяжести самой конечности и наступившего в результате перелома нарушения физиологического равновесия мышц, что и определяет типичное изменение положения и направления конечности.

"Несмотря на наличие "местного ступора" мышц при огнестрельных переломах, пишет Н. Н. Еланский, наблюдаются типичные смещения отломков костей".

Таким образом, при распознавании перелома бедра симптом деформации мог быть использован на всех этапах и во всех случаях полного перелома как один из главнейших признаков перелома.


Рентгенодиагностика огнестрельных переломов бедра

В Великую Отечественную войну рентгенологическое исследование огнестрельных переломов бедра применялось, начиная с армейского района, и являлось очень распространенным методом.

Рентгенологическое исследование имело своей главнейшей целью уточнить и определить характер и вид перелома, его локализацию и протяженность, размеры и количество отломков и характер их смещения, наличие и локализацию инородных тел и другие крайне важные детали перелома бедра, которые не могут быть достоверно распознаны и установлены при помощи только одного клинического исследования.


Первая, доврачебная медицинская и первая врачебная помощь и транспортная иммобилизация при огнестрельных переломах бедра

Из обзора военно-медицинских отчетов, трудов армейских и фронтовых медицинских конференций, а также докладов и резолюций, опубликованных в трудах ученых медицинских советов, видно, что правильному и своевременному оказанию первой, доврачебной медицинской и первой врачебной помощи при огнестрельных переломах бедра в Великую Отечественную войну придавалось первостепенное значение. Это определялось общепризнанным пироговским положением военно-полевой хирургии, что первая помощь является в значительной степени решающей для дальнейшего течения и исхода ранения.

Первая помощь при огнестрельных переломах бедра оказывалась в Великую Отечественную войну, начиная с поля боя, в соответствии с основными принципами современного этапного лечения, заключающегося в борьбе с шоком, кровопотерей и инфекцией и в срочной эвакуации раненых по назначению на следующий этап.

Видно, что подавляющее большинство раненых с огнестрельным переломом бедра (около 2/3) получило первую помощь в течение первого часа после ранения; около 1/5 раненых получили ее позже 6 часов.

Для сроков оказания первой помощи наличие или отсутствие сопутствующих ранений не имело существенного значения, однако намечалась некоторая тенденция к отдалению ее при сопутствующих ранениях. Так, при них в течение первого часа после ранения первая помощь была оказана в 61,0%, т. е. на 5,2% меньше первой помощи, оказанной раненым без сопутствующих ранений.

За время войны оказание первой помощи в течение первого часа повысилось с 53,3% до 72,3%.

По данным военно-медицинских отчетов, в последний год войны первая помощь при огнестрельных переломах бедра была оказана в первые 6 часов после ранения в 95,0% случаев.

По данным М. С. Лурье, охватывающим значительную группу раненых с огнестрельным переломом бедра, получивших ранение в период с февраля 1944 г. по апрель 1945 г., первая помощь в 58,7% была оказана в первые 30 минут после ранения

Таким образом, сроки оказания первой помощи при огнестрельных переломах бедра в последние годы войны были более ранними, что следует отнести за счет улучшения качества работы медико-санитарной службы войскового района. Более раннему оказанию помощи раненым в этот период благоприятствовал также наступательный характер боевых действий со стремительным прорывом обороны противника.

По данным военно-медицинских отчетов, в 1944 г. 61,3% раненых с огнестрельным переломом бедра были доставлены в первые 8 часов после ранения уже на ДМП. На основании этих данных можно предполагать, что к концу войны в связи с изменением боевой обстановки и более четкой работой медико-санитарной службы сроки оказания первой врачебной помощи при огнестрельных переломах бедра значительно улучшились.

На ПМП при накладывании первичной асептической повязки на рану применяли смазывание 10% иодом кожи вокруг раны, введение 2% раствора хлорамина в рану (в 52,3% случаев) и припудривание раны порошком стрептоцида (в 1,7% случаев).

В борьбе с шоком и кровопотерей, по материалам углубленной разработки историй болезни, на ПМП использовали доступные и испытанные эффективные средства и приемы: согревание раненых одеялами и химическими грелками, дачу горячего сладкого чая, пищи и алкоголя, введение морфина и сердечных средств, переливание крови и кровозамещающих жидкостей, транспортную иммобилизацию перелома, новокаиновую блокаду и поднадкостничную анестезию места перелома. На ПМП горячее питье, согревание и инъекции морфина были общим мероприятием для всех поступавших раненых с переломом бедра.

В первые годы войны переливаний крови, согласно материалам углубленной разработки, на ПМП не было широко распространено (среди разных этапов переливания крови на ПМП приходился лишь 1,0%); особенно редко переливалась кровь на ПМП в первые два года войны.

В последующие 2 года войны переливание крови и ее заменителей на ПМП при огнестрельных переломах бедра получило (в зависимости от боевой обстановки) весьма широкое применение. Так, по данным Б. М. Лопуховского, С. М. Суковатых и С. В. Теплякова, относящимся к боевым операциям 1943 г., переливание крови и ее заменителей производилось на ПМП во всех случаях огнестрельных переломов бедра, осложненных шоком, и достигало 17,0-20,0% всех поступивших с переломом бедра. По данным С. И. Банайтиса, частота применения переливания крови и ее заменителей на ПМП в некоторых соединениях в Восточно-прусскую операцию 1945 г. достигала 41,2%.

По данным военно-медицинских отчетов, переливание крови при огнестрельных переломах бедра, осложненных шоком, применялось в 1944 г. в войсковом районе в 32,0%, а новокаиновая блокада - в 25,0% (к числу огнестрельных переломов бедра).

В числе противошоковых мероприятий на ПМП широко и успешно (особенно в последние годы войны) применялась поднадкостничнаяновокаиновая анестезия в гематому и реже новокаиновая блокада. По Б. М. Лопуховскому, на ПМП была произведена поднадкостничная новокаиновая анестезия в 48,7% случаев, а футлярная новокаиновая анестезия - 15,9% раненых, поступивших с переломом бедра. По данным С. И. Банайтиса, частота применения на ПМП анестезии перелома бедра достигала в Восточно-прусскую операцию 1945 г. 88,9% по отношению к числу раненых.

С кровоостанавливающим жгутом, наложенным на предыдущих этапах, на ПМП доставлены 9,0% раненых с огнестрельным переломом бедра. При проверке на ПМП кровотечение после снятия жгута в 1/5 части случаев не возобновлялось. Жгут был впервые наложен на ПМП в 0,6% (к общему числу поступивших на ПМП раненых с переломом бедра). Таким образом, на ПМП кровоостанавливающий жгут применялся в 7,8% случаев. В последние годы войны количество кровоостанавливающих жгутов, наложенных на ПМП без достаточных показаний, уменьшилось в 2 - 3 раза, что явилось результатом систематического обучения медицинского состава правильному применению жгута.

В объем первой врачебной помощи входило введение под кожу профилактических доз противостолбнячной и противогангренозной сыворотки.

О важности транспортной иммобилизации в общей системе доврачебных и врачебных мероприятий, проводимых при оказании первой медицинской помощи раненым с огнестрельным переломом бедра, и об ее громадном влиянии на течение и исходы этого тяжелого повреждения было достаточно известно еще до Великой Отечественной войны по опыту минувших войн.

В начале первой мировой войны большинство раненых британской армии очень быстро эвакуировалось в Англию. Летальность при этом была весьма велика и достигала при переломах бедра 90,0%. Большому количеству этих раненых была произведена ампутация. После введения на снабжение шины Томаса и систематического ее применения в качестве транспортной иммобилизации процент летальности при огнестрельных переломах бедра снизился.

В отчете о боевых действиях в Финляндии (1939 - 1940) П. А. Куприянов писал: "Здесь уместно отметить значение иммобилизации при шоке, наблюдаемом при переломах бедра. Разительная к лучшему перемена в состоянии таких раненых после наложения шин Дитерихса и Томаса - Виноградова оставляет полное удовлетворение и обязывает прежде всего к иммобилизации конечности".

В Великую Отечественную войну, по единодушному мнению всех авторов, транспортная иммобилизация при огнестрельных переломах бедра должна была составить (и действительно составила) главнейшую часть первой, доврачебной и врачебной помощи. Она явилась лучшим средством борьбы с шоком, кровотечением и инфекцией.

Зависимость исходов ранения при огнестрельных переломах бедра от транспортной иммобилизации в Великую Отечественную войну достаточно иллюстрирована в военно-медицинских отчетах об Орловской операции 1941 г., Воронежской операции 1942 г., Орловско-Курской операции 1943 г., и Мозырско-Гомельской операции. Эти данные показывают, что при плохом шинировании анаэробная инфекция при огнестрельных переломах бедра наблюдалась в четыре, а летальность в пять раз чаще.

В "Указаниях по военно-полевой хирургии" обращалось внимание на необходимость осуществления иммобилизации при переломах бедра уже на ротном участке с использованием для этой цели, в зависимости от обстановки, импровизированных и стандартных шин. Иммобилизация стандартными шинами считалась обязательной в санитарном взводе батальона. На ПМП иммобилизация конечности транспортными стандартными шинами должна была быть безупречной во всех случаях распознанного или заподозренного перелома и в первую очередь перелома бедра.

Отправка раненых с огнестрельным переломом бедра с ПМП на следующий этап без надлежащей иммобилизации считалась недопустимой. Указанное положение вошло в инструкцию Главного военно-санитарного управления как один из основных принципов этапного лечения огнестрельных переломов бедра.

По материалам углубленной разработки историй болезни, транспортная иммобилизация раненых с переломом бедра была наложена в 81,1%.

Наложение транспортной иммобилизации по этапам эвакуации распределялось следующим образом: рота - 7,6%, БМП - 59,0%, ПМП - 17,3%, ДМП - 9,4%, армейский район - 6,7%.

Примитивная иммобилизация перелома на ротном участке в большинстве случаев осуществлялась путем фиксации бинтами уложенной на вещевой мешок поврежденной конечности в полусогнутом положении в колене, к здоровой конечности, также уложенной на вещевой мешок.

По данным С. И. Банайтиса, относящимся к боевым действиям 1944 - 1945 гг., лишь 1/8 раненых с огнестрельным переломом бедра доставлялась на ПМП без предварительно наложенной на предыдущих этапах транспортной иммобилизации, а в некоторых соединениях доставка раненых с переломом бедра на ПМП без транспортной иммобилизации не наблюдалась вовсе. Следовательно, основным этапом наложения транспортной иммобилизации являлся БМП. На долю ПМП и последующих этапов войскового и армейского района приходилась главным образом работа по исправлению транспортной иммобилизации - дополнительное ее крепление или полная замена при ее непригодности, а также осуществление реиммобилизации в случаях необходимости ревизии перелома. Транспортная иммобилизация не была наложена на БМП лишь тем раненым с огнестрельным переломом бедра, у которых перелом не был заподозрен, или в в тех исключительных случаях, когда по условиям боевой обстановки наложить транспортную иммобилизацию не представлялось возможным. На следующих этапах войскового и армейского района, начиная с ПМП, транспортная иммобилизация накладывалась, как правило, во всех случаях распознанного или заподозренного перелома бедра. По данным Б. М. Лопуховского, начиная с ПМП, транспортная иммобилизация осуществлялась в 98,9% всех диагносцированных переломов бедра. Согласно военно-медицинским отчетам, во время Кировоградской наступательной операции на каждых 100 раненых, подлежащих иммобилизации, последняя была осуществлена в войсковом районе у 100 раненых; из них в армейском районе реиммобилизировано 75, в том числе 34 гипсовой повязкой. Во время операции по форсированию Днепра соответственно иммобилизировано в войсковом районе 100 раненых, в армейском реиммобилизировано 70, из них 49 гипсовой повязкой.

В Великую Отечественную войну наилучшим и общепризнанным методом транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах бедра в войсковом районе являлся способ, оправдавший себя еще во время событий на Халхин-Голе (1938) и во время войны с белофиннами (1939-1940) и сочетающий примитивную иммобилизацию с фиксированным вытяжением. Практически это нашло выражение в применении принятых в Советской Армии экстензионной шины Дитерихса и ее модификаций и экстензионной шины Томаса - Виноградова.


Первичная хирургическая обработка и лечение огнестрельных переломов бедра в армейском районе

Огнестрельные переломы бедра во время Великой Отечественной войны составляли 13,0% всех огнестрельных переломов длинных трубчатых костей (плеча, предплечья, бедра и голени). Ввиду тяжести клинического течения, длительности лечения, непосредственных и отдаленных осложнений при этих ранениях, значительного процента инвалидности и летальных исходов эти повреждения относили к разряду весьма тяжелых.

Успешность лечения огнестрельных переломов, в особенности переломов бедра, во многом зависела от времени, характера и качества первичной хирургической обработки. Таким образом, 92,5% раненых с огнестрельным переломом бедра подвергались первичной хирургической обработке на ДМП и в ХППГ первой линии.

Около 2/3 всех раненых с огнестрельным переломом бедра подверглись первичной хирургической обработке в течение первых суток, из них 31,7% в первые 12 часов, а треть всех раненых подверглась первичной хирургической обработке после 24 часов.

Здесь же необходимо отметить, что в более ранние сроки подвергались первичной хирургической обработке как наиболее простые переломы (дырчатые -39,5% и краевые - 33,5%),так и наиболее сложные (раздробленные - 33,0%). Раненые с несложным переломом требовали более простой хирургической обработки, а раненые с раздробленным переломом подвергались ранней хирургической обработке по жизненным показаниям.

Что касается производства первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах бедра по годам войны, то в первый год войны в течение первых 6 часов первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома бедра была оказана 10,5% раненых, а позже 24 часов - 46,8%; в четвертый год войны в первые 6 часов первичной хирургической обработке подверглось 21,5% раненых, а позже 24 часов - только 26,0%. Таким образом, в процессе войны сроки оказания первой хирургической квалифицированной помощи все укорачивались.

Это особенно ясно видно из сопоставления двух боевых операций в разные периоды Великой Отечественной войны: разгрома немцев под Москвой (октябрь 1941 г. - февраль 1942 г.) и под Берлином (апрель - май 1945 г.).

По сравнению с разгромом немцев под Москвой число хирургически обработанных раненых во время битвы за Берлин в первые 6 часов повысилось с 5,4% до 19,3%; одновременно резко снизился процент раненых, подвергшихся хирургической обработке позже 24 часов (с 56,7% до 28,0%).

Клинические исходы огнестрельных переломов бедра в зависимости от времени производства первичной хирургической обработки характеризуются положительным значением ранних сроков первичной хирургической обработки; при прочих равных условиях больше 12,0% хороших функциональных и анатомических результатов удалось получить в тех случаях, когда первичная хирургическая обработка была произведена в первые 12 часов. По мере удлинения сроков производства первичной хирургической обработки увеличивалось количество анкилозов от 6,4% до 8,5%, количество ложных суставов - от 0,5% до 1,0%, количество остеомиэлитов - от 4,6% до 6,6%.

Характер первичной хирургической обработки раненых с огнестрельным переломом бедра, по материалам углубленной разработки историй болезни, был следующим:

  • Рассечение мягких тканей раны - 48,3%
  • Иссечение мягких тканей раны - 12,9%
  • Рассечение и иссечение с перевязкой сосудов - 1,7%
  • Рассечение и иссечение с удалением инородных тел - 7,6%
  • Рассечение и иссечение с удалением костных осколков - 17,5%
  • Рассечение и иссечение с обработкой костных отломков - 1,1%
  • Ампутация - 4,5%
  • Прочие, сочетанные - 6,4%
  • Итого - 100%

Следовательно, наиболее частой операцией при первичной хирургической обработке было рассечение раны.

Обезболивание при хирургической обработке огнестрельных переломов бедра находилось в тесной зависимости от характера повреждения. Так, первичная хирургическая обработка дырчатых и краевых переломов, заключающаяся в основном в рассечении раны, производилась под местной анестезией в 55,0% случаев, при раздробленных же переломах лишь в 30,5% случаев.

В общем для первичной хирургической обработки огнестрельных переломов бедра местное обезболивание применялось в 40,5% случаев, спинномозговое - в 0,4%, хлорэтиловое - в 33,7%, хлорэтиловое и эфирное - в 6,4%, эфирное - в 17,6%, гексеналовое - в 0,8% и другие виды обезболивания - в 0,6% случаев.

Выбор способа первичной хирургической обработки зависел прежде всего от характера повреждений, от общего состояния раненого и от имеющихся осложнений. Так, более сложные методы обработки костных фрагментов применялись при более сложных повреждениях кости и мягких тканей. При самых тяжелых повреждениях кости и мягких тканей и при наличии тяжелых осложнений, которые иногда развивались в первые же часы после ранения, например, при анаэробной инфекции, хирург, учитывая тяжесть общего состояния раненого, не допускавшего применения других более консервативных методов лечения, решался на ампутацию.

При различных способах первичной хирургической обработки шок и анаэробная инфекция встречались чаще всего у раненых, подвергшихся ампутации; у них шок наблюдался в 32,6% случаев, а анаэробная инфекция - в 27,4% случаев. То же самое надо отметить и в отношении тех раненых, которые подверглись обработке костных фрагментов; у них шок наблюдался в 29,3% случаев. Все это подчеркивает, что у раненых с огнестрельным переломом бедра, подвергшихся ампутации и обработке костных фрагментов, наблюдается особенно тяжелая клиническая картина. Как шок, так и анаэробная инфекция у них связаны с тяжестью повреждения. Так же надо расценивать и наличие шока у 26,2% раненых, подвергшихся перевязке сосуда. Однако шок вызывался не перевязкой сосуда, а тяжелым ранением бедра с повреждением сосуда, сопровождавшимся кровопотерей и болевыми рефлексами, в результате которых резко снижалась сопротивляемость организма.

Осложнения остеомиэлитом имелись у 41,9% раненых, подвергшихся удалению костных отломков,и у 39,0% раненых, которым была произведена обработка костных фрагментов. Такое большое количество осложнений остеомиэлитом объясняется тем, что, несмотря на столь радикальное удаление нежизнеспособных участков кости при первичной хирургической обработке, некротические ткани все же остаются в ране и обусловливают развитие инфекции после обработки раны.

Клинические наблюдения за ранеными, у которых была произведена самая радикальная обработка костной раны с поднадкостничным удалением всех осколков и поднадкостничной резекцией основных фрагментов кости, а впоследствии все же развились явления остеомиэлита с секвестрацией кости, казавшейся неповрежденной, свидетельствуют о прогрессирующем некрозе, о так называемом вторичном некрозе кости, имеющем место при многих огнестрельных переломах, несмотря на радикальную обработку фрагментов и удаление костных осколков.

Точно так же надо объяснить и довольно большой процент (26,8%) септических осложнений, развившихся вследствие значительной тяжести повреждения, несмотря на радикально произведенную обработку костных фрагментов.

В лечении огнестрельных переломов бедра армейские госпитали играли важную роль, так как основные мероприятия, от которых зависела. дальнейшая судьба раненого, проводилась именно в них. Мероприятия, проводимые в армейском районе, состояли в следующем:

  1. диагноз перелома уточнялся и детализировался, так как в армейском районе раненый впервые подвергался рентгенологическому исследованию (16,6%);
  2. завершалась хирургическая обработка ран, если это не было сделано на предыдущем этапе;
  3. производилось репонирование костных отломков;
  4. впервые применялась лечебная иммобилизация.

Показания к вторичной хирургической обработке ставились на основании общего состояния раненого и общей клинической картины с учетом данных рентгенологического исследования. В числе показаний к вторичной хирургической обработке в специализированных госпиталях имели место: оставшиеся неудаленными крупные инородные тела, многочисленные осколки костей, лежащие свободно в мягких тканях вне связи с основными костными фрагментами, продолжающееся кровотечение и значительные воспалительные изменения в ране при общей тяжелой реакции организма (высокая температура, частый пульс и дыхание, боли в ране, угнетенное настроение).

В некоторых случаях вторичная хирургическая обработка была обусловлена недостаточностью или техническими погрешностями первичной хирургической обработки на ДМП или в ХППГ первой линии вследствие отсутствия предварительного рентгенологического исследования или неполной местной анестезии.

Однако в ряде случаев показания к повторным оперативным вмешательствам возникали и после первичной хирургической обработки, произведенной наиболее совершенно, радикально и с учетом рентгенологических данных опытными хирургами.

Это объяснялось, прежде всего, трудностью, а иногда и невозможностью точно распознать во время первичной хирургической обработки границы распространения первичного травматического некроза.

Кроме того, ни одна самая радикальная хирургическая обработка не могла предотвратить вторичный некроз костных осколков и основных фрагментов кости и окружающих ее мягких тканей вследствие развивавшихся в дальнейшем течении раны расстройств кровообращения, вызванных воспалительным отеком и тромбозом сосудов.

Поэтому в ряде случаев приходилось прибегать ко вторичной хирургической обработке, а затем к неоднократным повторным оперативным вмешательствам.

Из 22,6% повторных оперативных вмешательств в армейском и войсковом районе 5,0% приходились на более радикальную хирургическую обработку раны, которая заключалась в рассечении или иссечении мягких тканей до кости на протяжении раны, а также в обработке кости. Иссечению подвергались размозженные края кожи, фасции, нежизнеспособные обрывки мышц и надкостницы. Рассекали все карманы в мягких тканях. Удаляли костные осколки, не связанные с надкостницей и с мышцами. Острые костные выступы сглаживали кусачками. В отдельных случаях, когда концы отломков оказывались размозженными, загрязненными или лишенными надкостницы на значительном протяжении, производили экономную резекцию концов отломков. Удаляли также те инородные тела, которые обнаруживали по ходу операции. Операционной ране придавали воронкообразную форму с раструбом, обращенным кнаружи. При иссечении мягких тканей, конечно, щадили сосуды и нервы. Производился тщательный гемостаз.

В большинстве случаев такие раны обильно засыпали сульфаниламидными препаратами или орошали 2 - 3% раствором хлорамина. Некоторые хирурги для того, чтобы наружная часть раны быстро не закрывалась, подшивали глубокую фасцию к кожным краям раны. Допускалось дренирование раны смоченными той или другой антисептической жидкостью и рыхло введенными тампонами.

В отдельных случаях при радикальной хирургической обработке инфицированной раны костные отломки оказывались обнаженными от надкостницы и раздробленными на большом протяжении, причем жизнеспособность этих отломков вызывала большое сомнение. В таких случаях нередко производили резекцию фрагментов. Получался большой диастаз с образованием в некоторых случаях в дальнейшем ложного сустава. При сохранении надкостницы возможна была регенерация кости даже после резекции фрагментов на большом протяжении. После длительной (иногда больше года) иммобилизации в ряде случаев все же удавалось добиться регенерации кости до полной консолидации перелома.

В других случаях, при одновременной резекции надкостницы на большом расстоянии, развивался ложный сустав, для излечения которого в дальнейшем была необходима костнопластическая операция.

Частота повторных операций в армейском и фронтовом районе после первичной хирургической обработки была различной. Так, после рассечений повторная операция в армейском или фронтовом районе потребовалась в 46,2% случаев, после иссечения - в 56,0% случаев, после рассечения с перевязкой сосудов - в 64,6%, после удаления инородных тел - в 50,3%, после удаления костных осколков - в.59,4%, и после обработки основных фрагментов кости - в 56,1% случаев.

Чем тяжелее был перелом, а следовательно, сложнее была первичная обработка, тем больше требовалось повторных операций.

Повторная хирургическая обработка при огнестрельных переломах бедра производилась в значительной части случаев в армейских специализированных госпиталях или во фронтовых госпиталях, которые во время боевых операций выдвигались на линию армейских специализированных госпиталей.

Приведенные данные показывают, что повторным оперативным вмешательствам в армейском районе при огнестрельных переломах бедра чаще всего подвергались раненые с раздробленным переломом бедра, которым производилась более радикальная хирургическая обработка, ампутация или экзартикуляция.

Среди показаний к ампутации первое место занимало размозжение тканей, второе - анаэробная инфекция и третье - ранение сосудов.

Из всех ампутации и экзартикуляций, произведенных после первичной хирургической обработки огнестрельных переломов бедра, 51,0% приходится на армейский район.

Но в большинстве армейских и фронтовых госпиталей хирурги пользовались способом одномоментного вправления отломков на специальных аппаратах или ортопедических столах. Такие аппараты во второй половине войны существовали почти во всех армейских специализированных госпиталях. Приспособленные для работы в полевых условиях столы многочисленных авторов (Я. Г. Дубров, В. Т. Разумовский, И. Г. Туровец) нашли применение в армейских и фронтовых специализированных госпиталях для раненных в бедро. На одном и том же ортопедическом столе было вполне возможно произвести хирургическую обработку раны, репонировать отломки и наложить гипсовую повязку, не перекладывая больного.

Скелетное вытяжение в основном производилось во фронтовых и тыловых специализированных госпиталях. Скелетное вытяжение применялось, прежде всего, в тех случаях, где гипсовая повязка была противопоказана, где требовалось наблюдение за раной, т. е. при гнойных затеках, при повреждении крупных сосудов, при сильных отеках конечности и при невозможности одномоментным вытяжением исправить положение отломков. Скелетное вытяжение требовало сроков различной длительности. Н. Н. Еланский, С. И. Банайтис, А. Н. Беркутов минимальным сроком для скелетного вытяжения считали 1 - 2 недели, пока не установятся отломки и не спадет температура. Тогда только можно перейти на долгосрочную гипсовую повязку. Предложение А. Н. Беркутова применять при отеках и гнойных затеках клеевое или липкопластырное вытяжение не нашло широкого распространения, так как при этом имела место мацерация кожи. При противопоказаниях к одномоментному или длительному скелетному вытяжению лучше было наложить на несколько дней вытяжение за голень и за стопу с небольшим грузом (5 - 6 кг) через мягкую или гипсовую манжетку, пока не окажется возможным произвести одномоментное репонирование отломков на аппарате или перейти на длительное скелетное вытяжение с последующей гипсовой повязкой.

В качестве лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах бедра применялась в 61,7% глухая гипсовая повязка, в 22,7% - гипсовая и другие шины, в 0,8% - скелетное вытяжение, в 12,3% - скелетное вытяжение с последующей или предшествовавшей гипсовой повязкой и в 2,5% - прочие виды фиксации.

Как показал опыт Великой Отечественной войны, глухая гипсовая повязка среди методов лечебной иммобилизации в армейском и фронтовом районе занимала первое место. И если в первый год войны накладывать большие гипсовые повязки умели лишь отдельные врачи, то в дальнейшем гипсовой техникой овладели не только врачи, но и лица среднего и младшего медицинского состава. Последние стали специалистами-гипсо-вальщиками, которые под руководством врачей прекрасно справлялись с этой задачей.

Несмотря на то, что почти все хирурги в течение Великой Отечественной войны пришли к заключению о преимуществе долгосрочной глухой гипсовой повязки, все же в 38,3% огнестрельных переломов бедра она в качестве лечебной иммобилизации не применялась по ряду причин, а именно:

  1. при больших смещениях не всегда удавалось одномоментным вытяжением на специальных аппаратах или ортопедических столах правильно установить отломки; в этих случаях обычно предварительно накладывали oскелетное вытяжение в течение 3 - 4 недель, а затем уже гипсовую повязку, в которой раненого эвакуировали для дальнейшего лечения; такой порядок наблюдался в 5,0% случаев;
  2. в случаях ранений, осложненных инфекцией, когда рану было необходимо держать постоянно доступной для наблюдения;
  3. при тяжелых сопутствующих заболеваниях и ранениях легких и органов брюшной полости, где нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
  4. при сомнении в тщательности хирургической обработки; при наличии обширных гнойных затеков;
  5. при анаэробной инфекции и при подозрении на нее, даже после широкого рассечения; в таких случаях до ликвидации опасности анаэробной инфекции предпочтение отдавалось вытяжению (Н. Н. Еланский, Я. С. Историк);
  6. при повреждении крупных сосудов и после их перевязки, когда жизнеспособность конечности выяснялась иногда в течение нескольких дней;
  7. при значительных отеках конечности; рано наложенная циркулярная гипсовая повязка могла усилить отек, в особенности, если были допущены погрешности в технике ее наложения; при благоприятном же клиническом течении раны, когда под гипсовой повязкой отек спадал, через несколько дней повязка становилась свободной и переставала служить средством иммобилизации.

Во всех перечисленных случаях в армейском районе воздерживались от наложения циркулярной гипсовой повязки и значительную часть этих раненых эвакуировали в тех или других транспортных шинах.

Среди эвакуированных из армейского района без циркулярной гипсовой повязки, особенно в первые годы войны, большую часть составляли те раненые, которые вследствие перегрузки армейских госпиталей непосредственно направлялись во фронтовые госпитали в стандартных транспортных шинах или в гипсовых лонгетах, иногда даже без радикальной хирургической обработки.

Надо заметить, что, несмотря на весьма широкое распространение циркулярной гипсовой повязки в армейских специализированных госпиталях, все же здесь иногда были отмечены недочеты как в показаниях к ее наложению, так и в самой технике. Иногда гипсовая повязка применялась без достаточно радикальной хирургической обработки, без достаточной репозиции отломков. Но одним из самых частых недостатков в технике наложения кокситной гипсовой повязки было отсутствие ее моделирования. Это объяснялось тем, что некоторые врачи не применяли техники моделирования гипсовой повязки по костным выступам - гребешкам подвздошных костей, по мыщелкам бедра, надколеннику, бугристости большеберцовой кости и лодыжкам при положении стопы под прямым углом. Только такая гипсовая повязка, как "станок", прочно фиксировала отломки разбитого бедра. От качества гипсовой повязки в значительной мере зависело правильное лечение и удобство эвакуации раненого. Б. Г. Лещинский на основании 300 наблюдений за огнестрельными переломами бедра в условиях фронтового тыла сообщил, что в 32,0% ему приходилось по разным причинам снимать наложенную в армейском районе гипсовую повязку (тяжелое общее состояние раненого, вторичное кровотечение, неправильное положение отломков и разрушение повязки вследствие обильного промокания гноем или недоброкачественности гипса). Автор отмечал также недостаточную репозицию отломков и плохое моделирование гипсовой повязки.

По данным X. Д. Гаджиева, в армейском специализированном госпитале спустя 8 - 12 дней после хирургической обработки раны в 3,8% случаев из-за развившейся анаэробной инфекции приходилось снимать гипсовую повязку, наложенную на передовых этапах эвакуации.

Наконец, важным элементом работы специализированных костно-суставных госпиталей являлось ускорение высушивания гипсовых повязок до полного затвердевания.

Летом в солнечную погоду можно было добиться быстрого высушивания гипсовых повязок на открытом воздухе или в специальных сушильных палатах, где все время поддерживалась высокая температура при хорошей вентиляции. Гипсовая повязка высыхала в таких помещениях в течение 2 суток. Для более быстрого высушивания гипсовых повязок во многих госпиталях на разных фронтах были сконструированы печи-сушилки: "По трубам, идущим от жестяной духовки, вмазанной в неболшую кирпичную печь, струя горячего воздуха направлялась прямо на гипсовую повязку. Использование струи горячего воздуха давало возможность за 1 - 2 часа значительно подсушить гипсовую повязку, но для окончательного ее высушивания раненый должен был оставаться в сушильной палате в течение суток" (В. Т. Разумовский).

Насколько прочно к концу войны усвоены были хирургами основы гипсовой техники, показывает отчет главного хирурга N-ского фронта Н. Н. Еланского в 1945 г. По его данным, в Будапештской операции в армейских и фронтовых госпиталях раненый по прибытии в госпиталь только один раз под морфинным оглушением перекладывался с носилок на операционный стол, а снимался со стола уже в готовой гипсовой повязке, после чего поступал в сушильную комнату, а затем в госпитальное отделение.

Сама организация наложения гипсовой повязки к концу войны достигла значительного совершенства.

"Пропускная способность одной гипсовальной бригады - пишет Н. Н. Еланский в своем отчете - достигала до 40 больших гипсовых повязок в день. Эта стройная система позволяла уже в армейском районе менять большинству раненых с огнестрельным переломом бедра транспортную иммобилизацию на лечебную, что в значительной степени облегчало состояние эвакуируемых раненых".


Лечение огнестрельных переломов бедра скелетным вытяжением во фронтовом районе

Скелетное вытяжение в условиях фронтовых эвакогоспиталей отнюдь не преследовало задачи добиться сращения перелома, а имело в виду лишь борьбу с осложнениями и доведение раненых до транспортабельного состояния. Как только эта цель была достигнута, раненых тотчас же переводили на иммобилизацию глухой гипсовой повязкой и эвакуировали в тыл. Таким образом, скелетное вытяжение во фронтовом тылу являлось лишь одним звеном в цепи мероприятий при этапном лечении огнестрельных переломов бедра.

Скелетное вытяжение в чистом виде встречалось менее чем в 1,0% случаев, преимущественно же оно комбинировалось с наложением гипсовой повязки после известного периода вытяжения или же, наоборот, гипсовая повязка сменялась скелетным вытяжением.

Преимущественным методом лечения огнестрельных переломов бедра оставалась иммобилизация гипсовой повязкой, чему способствовал известный опыт в войне с белофиннами, а также в первый период Великой Отечественной войны.

Другая немаловажная причина преимущественного применения гипсовой повязки заключалась в более простом последующем уходе за ранеными в условиях этапного лечения.

Переквалифицировавшиеся в хирургов врачи других специальностей, конечно, легче овладевали глухой гипсовой повязкой, чем лечением скелетным вытяжением.

В первые два года войны скелетное вытяжение имело большее применение, потому что глухая гипсовая повязка не была так распространена, как в последующие годы. В первые годы войны в тыловые эвакогоспитали поступало немало раненых с недостаточной гипсовой иммобилизацией, которую приходилось заменять вытяжением.

Как видно из приведенных данных, основной контингент раненых с огнестрельным переломом бедра, леченных скелетным вытяжением, составляли раненые с переломом средней и верхней трети бедра.

Скелетное вытяжение чаще всего применялось при поперечном (в 20,6%) и косом (в 19,8%) переломе, при которых одномоментное репонирование было произвести труднее, чем при раздробленном (10,4%) или крупно - и мелкооскольчатом переломе (18,7%).

Скелетное вытяжение в тыловых госпиталях накладывалось в большинстве случаев на пятом-седьмом пройденном раненым этапе и в меньшинстве случаев - на восьмом-десятом этапе, всегда в поздние сроки.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра, подвергшихся впоследствии лечению скелетным вытяжением, была произведена в 72,0%, причем рассечение было произведено в 53,0%, иссечение - в 13,0%, рассечение и иссечение с перевязкой сосудов - в 2,0%, с удалением инородного тела - в 5,0%, с удалением костных осколков - в 18,0%, с обработкой кости - в 1,0%, прочие - в 1,0%, неизвестно - в 7,0%.

Если сравнить эти данные с характером обработки при всех переломах бедра, независимо от характера иммобилизации, то особой разницы отметить не удается.

Значительный процент раненых (28,0%), не подвергавшихся первичной хирургической обработке и леченых в дальнейшем скелетным вытяжением, объясняется тем, что в эту группу попали в основном раненые с огнестрельным переломом бедра, протекавшим по типу закрытого перелома, при наличии небольшого входного и выходного отверстия и без значительного повреждения окружающих тканей и без гематомы.

Иммобилизация, которой пользовались раненые до начала скелетного вытяжения, состояла в 16,0% из разных шин, в 3,0% - из окончатой гипсовой повязки и в 81,0% - из глухой гипсовой повязки.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев раненые прибывали в тыловые госпитали во вполне удовлетворительной глухой гипсовой повязке.

Необходимость снятия гипса вызывалась: 1) осложнениями со стороны раны и тяжестью общего состояния раненого, 2) неудовлетворительной в техническом отношении гипсовой повязкой и 3) неправильным стоянием отломков.

У раненых, печенных гипсовой шиной, значительно чаще, чем у раненых, леченных иммобилизацией другого вида, наблюдались осложнения шоком, анаэробной инфекцией и сепсисом и значительно реже наблюдались контрактуры и осложнения, вызванные гноеродной инфекцией. Менее выражена разница в частоте осложнений между ранеными, леченными гипсовой повязкой и скелетным вытяжением, причем меньше осложнений приходится на раненых, леченных скелетным вытяжением. Такая взаимосвязь между осложнением и иммобилизацией вполне естественна, поскольку они находятся в прямой зависимости от характера повреждения. Так, например, среди раненых, леченных скелетным вытяжением, не было легко раненых с неполным переломом и мало тяжело раненых с размозжением и раздроблением кости; поэтому в этой группе раненых меньше всего было осложнений газовой инфекцией, сепсисом и гнойным артритом; в отношении почти всех других осложнений эта группа заняла среднее место, а в отношении нагноения первое.

В условиях глубокого тыла к моменту наложения скелетного вытяжения инфекция или захватывала небольшие участки подкожной клетчатки и мышц, или развивалась в форме больших, но ограниченных гнойников, или же в виде разлитых межмышечных флегмон, требующих предварительно основательного опорожнения и дренирования.

Возбудителем гнойных процессов в мягких тканях в большинстве случаев был белый и золотистый стафилококк, много реже - стрептококк. Случаев анаэробной инфекции в процессе лечения скелетным вытяжением не было, что объясняется, конечно, соответствующим отбором и соблюдением мер профилактики как на передовых этапах эвакуации, так и в процессе лечения в глубоком тылу.

Показанием к скелетному вытяжению при лечении остеомиелита бедра огнестрельного происхождения служили резкие деформации и укорочение после неправильно сросшегося перелома. Наложению скелетного вытяжения предшествовала операция разъединения спайки перелома, если к тому времени уже наступила консолидация, и секвестрэктомия.

Огнестрельные остеомиэлиты встречались в подострой и хронической форме и характеризовались рядом местных и общих симптомов. К местным симптомам относились свищи с гнойным выделением, в котором можно было обнаружить мелкие секвестры и "костный песок". Свободные секвестры и секвестральная капсула отчетливо определялись на рентгенограмме, а ход свища - на фистулограмме и зондом.


Осложнения, развивавшиеся в связи со скелетным вытяжением

Скелетное вытяжение, поскольку его наложение связано с хирургическим вмешательством, могло явиться причиной тех или иных осложнений. Занесения инфекции в кость спицей и клеммой можно было легко избежать, тщательно соблюдая строгую асептику при введении их и повседневно ухаживая за раненым с наложенным скелетным вытяжением.

Несмотря на значительное удлинение сроков скелетного вытяжения (до 45 суток) ни в одном случае не возник остеомиэлит кости в месте проведения спицы или заклинивания клемм. В единичных случаях вблизи входного или выходного отверстия спицы или клеммы возникала пиодермия, которая держалась 5 - 6 дней и под воздействием ультрафиолетового облучения исчезала.

В нескольких случаях имелся подкожный абсцесс с незначительной воспалительной инфильтрацией вокруг отверстия канала. Проколом скальпеля опорожняли абсцесс, и раны быстро заживали. Нередко при удалении спицы или клеммы в области отверстия появлялось несколько капель гноя без признаков воспалительной реакции вокруг.


Показания и противопоказания к лечению огнестрельных переломов бедра скелетным вытяжением

Важной задачей являлась репозиция сместившихся отломков бедра; при стойкой ретракции мышц требовалось скелетное вытяжение в продольном направлении.

Скелетное вытяжение оказывало, безусловно, положительное влияние на процесс регенерации кости после перелома, т. е. на образование костной мозоли. При скелетном вытяжении обеспечивалась возможность постоянного осмотра, исследования, контроля огнестрельной раны бедра и местного лечения раневого процесса.

Показания к применению скелетного вытяжения хирург ставил, исходя из учета локализации, характера перелома, сроков, прошедших с момента ранения, осложнений раневого процесса и общего состояния раненого.

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах бедра показано при любой локализации перелома, при любом полном переломе (поперечном, продольном, косом, крупно- и мелкооскольчатом) без значительного дефекта кости, при обширных повреждениях мягких тканей, при пролежнях, мацерациях, затеках (после их вскрытия) для обеспечения простора при любых лечебных манипуляциях, при значительных укорочениях и смещениях в ранние и поздние сроки после ранения.

Противопоказанием к скелетному вытяжению служили: резкое истощение раненого, нарастающее септическое состояние и сепсис, раздробленные переломы с дефектом в 5 - 6 см (во избежание образования ложного сустава), комбинированные переломы, проникающие в коленный и тазобедренный сустав, где скелетное вытяжение могло повлечь за собой обострение септических явлений.

Кроме указанных медицинских противопоказаний, имелись противопоказания и тактического порядка, как-то: невозможность перенести раненого в убежище при опасности воздушного нападения противника, необходимость быстрой эвакуации в тыл, отсутствие условий, необходимых для проведения скелетного вытяжения.


Клинические исходы

Длительность заживления ран при огнестрельных переломах бедра и сроки закрытия свищей зависели от степени повреждения мягких тканей, а также от условий образования костной мозоли и течения осложнении остеомиелитом. Сроки заживления ран мягких тканей при огнестрельных переломах бедра, леченных скелетным вытяжением представляются в следующем виде: рана заживала в течение 30 дней в 5,0% случаев, в течение 60 дней - в 14,0%, в течение 90 дней - в 35,0%, в течение 120 дней - в 18,0%, в течение 150 дней - в 11,0%, в течение 180 дней - в 9,0% случаев. Свищ не закрылся к моменту выписки в 8,0% случаев.

Таким образом, более чем в половине всех случаев раны заживали в течение 3 месяцев.

Консолидация огнестрельных переломов бедра, леченных скелетным вытяжением, происходила в различные, вследствие разнообразных причин, сроки, но в общем к 6 месяцам с момента ранения все переломы, за исключением 1,0%, срослись.

При сравнительной оценке методов лечения огнестрельных переломов бедра глухой гипсовой повязкой и скелетным вытяжением необходимо учитывать, что тот и другой метод имеет свои положительные и отрицательные стороны, и для того, и для другого метода существовали свои показания и свои противопоказания.

Итак, скелетное вытяжение у раненых с огнестрельным переломом бедра во время Великой Отечественной войны применялось в 13,1% случаев, притом главным образом в комбинации с глухой гипсовой повязкой.

В 75,0% случаев скелетное вытяжение было применено вследствие осложнения раневого процесса инфекцией, в 20,0% - вследствие неправильного стояния отломков и в 5,0% - по другим причинам.

Наиболее совершенными для лечения огнестрельных переломов бедра скелетным вытяжением являлись шарнирные шины отечественного производства - шина Богданова, Ланда и Свердловского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии. Шины Белера и Брауна устарели и не удовлетворяли всем требованиям проведения скелетного вытяжения.

Чаще всего скелетное вытяжение при огнестрельных переломах бедра применялось в течение 45 - 50 дней с последующим клеоловым вытяжением в течение 12 - 15 дней.

В 4,5% случаев огнестрельных переломов бедра, леченных скелетным вытяжением, произведены ампутации бедра.

Укорочение до 1 см получено в 4,5%случаев, до 2 см - в 15,9%, до З см - в 17,4%, до 4 см - в 16,2%, до 5 см - в 17,6%, до 6 см - в 12,4% и свыше 6 см - в 16,0%.

Псевдартрозы при огнестрельных переломах бедра, леченных скелетным вытяжением, образовались чаще (1,9%), чем при лечении гипсовой повязкой (0,5%).

Контрактуры и тугоподвижность суставов при огнестрельных переломах бедра, леченных скелетным вытяжением наблюдались в тазобедренном суставе в 35,0%, а в коленном - в 73,0%, в том числе резко выраженные контрактуры в тазобедренном суставе в 13,0%, а в коленном суставе в 28,0%, контрактуры в обоих суставах одновременно наблюдались в 8,0%.