Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



"УРОКИ МАСТЕРСТВА И КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА" (ПОСЛАНИЕ MATTA)


Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



В далекие 70-е годы Jeffrey Mast был резидентом ортопедической клиники в Калифорнии. "В то время хирургия переломов вертлужной впадины в США не была популярна. Однако мне повезло с шефом клиники, который считал необходимым осуществлять репозицию отломков вертлужной впадины и их фиксацию. Так мы и делали, и это было по истине приобщением. Наш шеф был достаточно упрямым в достижении своей цели, но мне думается, что он не тратил много времени на отработку хирургической техники. Поэтому я решил ехать в Париж, к Emile Letournel, который был единственным, понимающим эту проблему. Более того, в эти годы ничего не было известно из литературы о диагностике переломов таза, лишь статья Judet и Letournel, опубликованная в JBJS в 1964 г., была посвящена изучению и чтению рентгенограмм при переломах таза".

Париж во всем не знает себе равных, в том числе и в хирургии переломов таза. 23-й Курс им. E. Letournel "Переломы вертлужной впадины и таза" не оставил равнодушным даже такого мастера остеосинтеза, как Gilber Taglang из Страсбурга, который посетил этот курс и вынужден был, очевидно, признать, что сам он совершенен, но совершенство не знает пределов.

Профессор J. Matta,приемник Emile Letournel в проведении Парижских курсов тазовой хирургии, сформулировал главный критерий в определении морфологических особенностей переломов тазового кольца и вертлужной впадины, которым является рентгенографическое исследование, осуществляемое в нескольких проекциях: 1) передне-задняя; 2) каудальная и цефалоидальная; 3) проекции Jude-Letouenel. При этом имеющиеся смещения отломков вертлужной впадины и вертикально-ротационная нестабильность таза должны быть верифицированы в соответствии с классификацией Letournel для вертлужной впадины и классификацией Tile для тазового кольца. "Нет смещения отломков - нет нужды в репозиции, нет нужды в репозиции - нет необходимости в хирургии". Другие методы лучевой диагностики вторичны и имеют значение для развития пространственного воображения и подтверждения истины рентгенографического изображения.

Следующее его методическое послание аудитории было посвящено выбору хирургического доступа, при котором визуализируется та часть тазового кольца или вертлужной впадины, репозиция и фиксация которой является целью операции. "Сверлите тогда, когда видите".

Поскольку при нестабильности тазового кольца приоритетом в репозиции и фиксации пользуется заднее полукольцо, а именно крестцово-подвздошное сочленение и крестец, вертикальный парасакральный разрез мягких тканей с диссекцией ягодичных мышц позволяет решить эту задачу. Пациент при выполнении этой процедуры находится на ортопедическом тракционном столе в положении на животе. Репозиционный эффект достигается при помощи тракции конечности поврежденной стороны в согнутом коленном суставе за мыщелки бедра. Сгибание конечности снижает натяжение седалищного нерва и вероятность его повреждения.

Передний доступ показан при разрывах лонного сочленения. Поперечный разрез кожи над лоном с последующим продольным рассечением фасции по Linea Alba и ретракцией m. Rectus abdominis позволяет визуализировать лонное сочленение. Больной при этом доступе также находится на тракционном столе, но на спине.

Хирургические доступы при переломах вертлужной впадины отличаются сложностью топографии анатомических образований.

Удивительно, но нестабильные повреждения тазового кольца, приводящие к кровопотере и тяжелой травме в целом, могут быть оперированы при помощи несложных хирургических доступов. Менее травматичные внутрисуставные переломы вертлужной впадины для репозиции и фиксации отломков требуют сложных хирургических доступов, сопровождающихся широкой экспозицией анатомических образований. Не является ли это соблюдением принципа определенного естественного равновесия?

Принимая во внимание подробную классификацию Jude-Letournel, подразделяющую все переломы вертлужной впадины на переломы передней и задней колонн, их стенок, трансвертлужные переломы, а также их обширное сочетание, для репозиции отломков и их фиксации рекомендованы следующие хирургические доступы:

  • задний доступ Kocher-Langenbeck применяется для визуализации отделов задней колонны, трансвертлужных переломов и Т-образных переломов;
  • передний илиоингвинальный доступ оптимален для репозиции отломков передней колонны, а также сочетающихся передне-задних и трансвертлужных переломов;
  • расширенный илиофеморальный доступ был предложен E. Letournel для обеспечения обзора обеих колонн вертлужной впадины, а также при застарелых переломах, когда репозиция включает отломки крыла подвздошной кости.

Эти доступы, для облегчения репозиции, целесообразно осуществлять на тракционном столе, придавая пациенту положение на спине для илиоингвинального доступа, на животе для доступа Kocher-Langenbeck и на контрлатеральном боку для расширенного илиофеморального доступа.

Итак, после того, как осуществлены процедуры хирургического доступа в условиях внешней тракции как способа непрямой репозиции, визуализации отломков вертлужной впадины или переднего и заднего полуколец таза, приступаем к прочтению третьего послания Президента Курса Prof. Matta. Это послание формулирует необходимость окончательной прямой репозиции костных отломков и тазового кольца с использованием инструментов хирургического набора Matta. Среди репозиционных инструментов присутствуют репозиционные щипцы разнообразной формы, которые обеспечивают репозицию и удержание отломков для выполнения остеосинтеза. Дизайн этих инструментов и эргономичность обеспечивают хирургу максимум удобств при выполнении процедуры репозиции в условиях ограниченного пространства.

Четвертое послание имеет отношение к остеосинтезу. Созданное Matta семейство пластин и винтов обеспечивает выполнение остеосинтеза во всем его разнообразии. Характерной чертой пластин является их длина и возможность придания нужной формы, обеспечивающие протяженный и стабильный остеосинтез в условиях анатомического соответствия форме тазовых образований.

И последнее, не менее важное резюме Курса, касающееся сроков выполнения реконструкции таза. Лучшим временем следует считать первые 3 - 5 дней после травмы. Выполнение операции в первые сутки опасно из-за продолжающегося кровотечения. Задержка хирургии отрицательно сказывается на эффекте репозиции.

В докладе о результатах лечения больных с переломами вертлужной впадины по изложенным принципам с 1980 года по 2006 год Prof. Matta сообщил об отдаленных результатах лечения 816 пациентов. Анатомическая редукция была достигнута в 75% случаев, повторная хирургия потребовалась в 21% случаев через 20 лет. Сравнивая первичное тотальное эндопротезирование при переломах вертлужной впадины (не более 1%) с первичным остеосинтезом, следует отдать предпочтение остеосинтезу.

Среди осложнений на первом месте находится гетеротопическая оссификация, достигающая в некоторых случаях IV стадии развития по Brooker Classification (1975). Бесспорно, что причиной развития гетеротопической оссификации является широкая экспозиция тканей и послеоперационная гематома.

Таким образом, целесообразность первичного остеосинтеза при переломах тазового кольца и вертлужной впадины обусловлены необходимостью восстановления стабильности таза и конгруентности тазобедренного сустава. Алгоритм диагностических и репозиционно-хирургических процедур обеспечивает эффективность первичного остеосинтеза.