Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

"Обучение и преподавание, учить или декларировать."

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)


Скорбный лист, история болезни или отчет врача, по сути, есть документ, отражающий соблюдение закона о здравоохранении. Однако, этот документ, отражающий эволюционное развитие болезни (собственно скорбный лист), является документом, содержащим клинические рассуждения и размышления врача (собственно история болезни со всеми особенностями патогенеза и танатогенеза заболевания) и, наконец, это отчет лечебного учреждения перед страховой компанией.

Врач по настоящему станет понимать суть клинического и лабораторного обследования больного только тогда, когда он сможет выйти из порочного круга отвлеченного понимания важности истории болезни. Большинство преподавателей не особенно задумываются о сути названий разделов клинического обследования больных, поэтому и преподносят этот материал также буквально и примитивно, как когда-то это делали их учителя. История болезни И. В. Сталина тому пример.

И. Чигирин в своей книге "Тайна смерти И. В. Сталина и неизвестные документы об известных событиях" пишет: "Сталин впал в беспамятство в ночь на 02.03.1953 г. Прибывшие для осмотра пациента на месте генералы от медицины и Академики пришли к заключению: "Гипертоническая болезнь, общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга, правосторонняя гемиплегия вследствие кровоизлияния в бассейне средней мозговой артерии; атеросклеротический кардиосклероз, нефросклероз". Назначения: пиявки за уши, холод на голову, гипертоническая микроклизма, от питания воздержаться. При отсутствии поперхивания – введение с чайной ложечки жидкости (!).

Если к этому гениальному лечению добавить лавровишневые капли, можно предположить, что это лечение А. С. Пушкина после абдоминального ранения на дуэли в 1837 г., а в случае применения холодного обертывания – лечение Н.В.Гоголя в 1852 г. по поводу его депрессии.

Лишь на утро 04.03 Академик и обладатель Золотого стетоскопа, директор Института терапии АМН СССР профессор Мясников А. Л. вспоминает: "… кому-то пришла в голову идея, нет ли вдобавок ко всему инфаркта миокарда. Из больницы прибыла молодая врачиха, сняла ЭКГ и безапелляционно заявила: "Да, инфаркт". Переполох. Уже в деле врачей-убийц фигурировало умышленное недиагностирование инфаркта миокарда у погубленных ими руководителей государства (Жданов, Калинин, Щербаков, которых лечил Академик и Герой Виноградов)". По меньшей мере, эта история выглядит странно, если учесть статус пациента и имидж лечащих врачей, и то, что дело врачей-вредителей не закрыто. Но мне видится в этой истории другое, а именно низкий уровень профессионализма, который некогда повышать тем, которые ответственны за обучение других.

И так, по порядку об истории болезни.


1. Жалобы больного или повод для обращения к врачу

Эту составляющую первичного знакомства врача с больным можно трактовать по-разному; кто-то считает жалобы больного основой диагноза, а некоторые – глупостью. Известный немецкий хирург Руст, один из наставников Пирогова в период его первой зарубежной командировки, стремился основать свою диагностику исключительно на объективных признаках болезни; поэтому он требовал в своей клинике от практикантов прежде расспроса больного исследования самого пациента. Пирогов комментировал этот прием авторитетного профессора следующим образом: "Принцип превосходный, расспросы и рассказы больного, особливо необразованного, нередко служат вместо раскрытия истины к ее затемнению. Но медицина, не говоря уже о временах Руста, и до сих пор не владеет еще таким запасом надежных физических или органических объективных признаков, на которые можно было бы положиться, не прибегая к расспросу больного. И вот Руст в самонадеянности, при малом запасе верных физических признаков болезней, поневоле допускал целую кучу мнимых".

По моему мнению, жалобы больного являются, прежде всего, юридической составляющей всего последующего сценария обследования больного, постановки диагноза и соответствующих назначений. Игнорировать жалобы или положить их анализ в основу клинических рассуждений зависит от уровня квалификации врача и его интуиции. Думаю, что к жалобам следует прислушиваться, но врач, как опытный сыщик, должен направлять поток мыслей пациента в нужном для себя направлении.

Самой распространенной жалобой больных травматического профиля является боль, характер и локализация которой являются компасом в пустыне многочисленных проявлений повреждения. Тем не менее, боль это фактор субъективный, поэтому его переоценка, равно как и игнорирование, могут сбить с правильного пути. Так, например, отсутствие жалоб пациента на боли в области неосложненного перелома позвоночника встречается довольно часто. Врач, недооценивший механизм травмы и принявший во внимание отсутствие болей в позвоночнике, не назначает лучевого исследования позвоночного столба и, тем самым, не диагностирует перелом тела позвонка. В последующем у пациента появляются боли, нарушение функции, неврологическая симптоматика. Проведенное рентгенографическое исследование выявляет перелом тела позвонка, а магнитно-резонансная томография уточняет более сложное повреждение колонн позвоночника. В итоге скандал, инвалидизация и сложные реконструктивные операции.

Примером многочисленных диагностических ошибок, в основе которых была недооценка жалоб больного, является коксартроз в фазе отсутствия функциональных нарушений. В период отсутствия четких рентгеновских проявлений деструкции головки бедренной кости и ирритативных болей в коленных суставах больному выставляется "дежурный" диагноз остеохондроза и гонартроза. Однако, если выполнить сцинтиграфию и магнитно-резонансную томографию, очаг заболевания будет обнаружен.

При отсутствии четких характеристик физического беспокойства (собственно жалобы), необходимо обратить внимание на психическую составляющую общего беспокойства, на образ жизни пациента и оценить его Habitus, при этом вспомнив очерки Гиппократа "О природе человека", "О здоровом образе жизни", "Прогностика". В опусе о "Прогностике" Гиппократ пишет: " Мне кажется, что для врача самое лучшее – позаботиться о способности предвидения. В самом деле, когда он будет предузнавать и предсказывать у больных и настоящее, и прошедшее, и будущее, и все то, что больные опускают при своем рассказе, то, конечно, ему будут верить, что он больше знает дела больных, так, что с большею доверчивостью люди будут решаться вручать себя врачу".

Таким образом, жалобы пациента являются его визитной карточкой, и представляют собой квинтэссенцию его субъективных ощущений, заставляющих обратиться к врачу за помощью и разъяснением сути происходящего. Введение жалоб больного в канву объективных исследований и составляет семиотику заболеваний.


2. Anamnesis morbi

Начало заболевания или момент травмы является прологом повествования болезни, определенным вступлением к трагедии.

Из анамнеза травмы важно знать, прежде всего, ее механизм, прямой или непрямой. В чем значимость этого феномена? При прямом механизме травмы, даже если результатом будет перелом, страдают прежде всего мягкие ткани, в том числе и надкостница, распространенное повреждение которой делает заживление перелома проблематичным. При понимании этой особенности врач строит тактику лечения. В случае выбора хирургического лечения выполнение остеосинтеза должно носить характер малоинвазивного, не наносящего дополнительной травмы окружающим перелом мягким тканям. При непрямой травме, например супинационно-ротационный перелом лодыжек, повреждаются связки синдесмоза, что требует восстановления целостности, прежде всего, этого стабилизирующего голеностопный сустав аппарата.

Не менее важной частью анамнеза травмы является энергетический компонент травмирующего агента, определяющий полифокальность и площадь поражения. Классическим примером высокоэнергетической травмы является политравма, характеризующаяся разрушением нескольких анатомических образований или систем, кровотечением и шоком. Так падение с высоты или кататравма может вызывать повреждение позвоночного столба, грудной клетки, таза и полых органов, нижних конечностей. В то время как наезд автомобиля чаще приводит к черепно-мозговой травме, переломам бедра и внутрибрюшным кровотечениям вследствие разрыва паренхиматозных органов. Сдавление объемным и тяжелым предметом, травмирующий механизм которого вызывает компрессию органов и тканей, повышает внутриполостное давление, сопровождается переломами таза, разрывом мочевого пузыря, легких и других паренхиматозных органов.

Низкоэнергетическая травма характеризуется монолокальностью или изолированностью повреждений, не сопровождающихся высоким риском кровотечения и травматического шока. К примеру, патологический перелом бедра, полученный при обычном осевом нагружении ноги, как правило, протекает без признаков тяжелой травмы. Кстати, история возникновения патологических метастатических переломов длинных костей начинается в большинстве случаев со спонтанных болей и лишь спустя 5 – 6 месяцев при незначительной травме или даже в постели наступает нарушение целостности кости. В этой связи, превентивное лучевое обследование пациентов без длительного анамнеза болей, характерных для больных с остеоартрозами, может сыграть положительное значение в ранней диагностике метастазов и соответствующем лечении костной деструкции.

Таким образом, анамнез травмы вместе с жалобами является основой постановки предварительного диагноза и определения алгоритма дальнейшего клинико-диагностического поиска. Примером недооценки механизма травмы и незаконченного обследования больного при подготовке к операции, едва не стоившего больному тяжелого осложнения, служит следующее клиническое наблюдение.

Молодой человек избыточного питания в результате автоаварии получил прямой удар панелью легкового автомобиля в область надплечья и грудной клетки. Диагноз по результатам клинико-рентгенологического обследования был сформулирован следующим образом: Множественная травма, Закрытый перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломков. Закрытая неосложненная травма груди, перелом 6-7 ребер справа, перелом тела грудины. Через 3 дня был представлен для хирургического лечения по поводу перелома большого бугорка плечевой кости. Планировался эндотрахеальный наркоз. При осмотре рентгенограмм грудной клетки обращало на себя внимание затемнение нижней доли правого легкого и отсутствие контуров плевродиафрагмального синуса. В истории болезни отсутствовали заключение рентгенолога и анализ контрольных рентгенограмм. Температурный лист отражал субфебрилитет, возможность которого, как проявление резорбции гематомы, была аргументирована лечащим врачом. Клинический анализ крови отражал умеренно выраженный лейкоцитоз (11 300) и тромбоцитопению (172 000). При физикальном обследовании больного были выявлены притупление легочного звука справа на уровне 5-6 межреберья по лопаточной линии и ослабление проводимости дыхания. Компьютерная томография грудной клетки подтвердила предположение о правосторонней нижнедолевой пневмонии, операция отменена.

Травма надплечья, особенно ключицы, полученная при высококинетическом воздействии травмирующего агента, а тем более имеющееся повреждение реберного каркаса, a priori являются причиной серьезных внутриплевральных осложнений, а ушиб легочной ткани - почвой для развития пневмонии.


3. Status praesens или определение сути болезни

"Определить болезнь по внешнему облику пациента – искра божья, по пульсу – великое мастерство", так гласит древняя китайская поговорка.

С. П. Боткин, один из первых русских клиницистов, привезших от Рудольфа Вирхова из клиники Charite химические принципы исследования внутренних сред организма, положил начало комплексному обследованию пациента и объективизации клинических данных. Физикальные методы обследования пациента, в том числе и изучение гемодинамики неинвазивным способом Короткова, в конце ХIX были дополнены лабораторными исследованиями.

Говоря об общем состоянии больного, следует с осторожностью употреблять термины "удовлетворительный, средней тяжести или тяжелый". Больной с переломом бедренной кости в момент осмотра в приемном отделении может производить впечатление пациента в "удовлетворительном состоянии". Но уже в период транспортировки в профильное отделение он неожиданно для всех может перейти в состояние "крайне тяжелое", со всеми признаками гипотонии, тахикардии и тахипноэ, явившимися результатом травматического шока или жировой эмболии. Как тут не вспомнить Н. И. Пирогова, говорившего о несовершенстве исследования внутренней среды организма. Гемодинамика, частота дыхания, гемоглобин и сознание отнюдь не исчерпывающие критерии оценки общего состояния. Другое дело возможность исследования медиаторной "вспышки" в крови пациента с многообразием провоспалительных активных веществ (цитокины, интерлейкины, КЩР, тромбоциты, полиморфонуклеары). Однако сделать эти исследования в приемном отделении практически невозможно, поэтому об этих изменениях следует только догадываться.

Таким образом, выражение лица, тургор кожи, ее цвет и влажность есть "искра божья", но следует помнить об anamnesis morbi или о том, что вызвало повреждение, т.е. механизм травмы.

Наиболее значимым компонентом в оценке общего состояния пациента является его положение на диагностической кушетке или каталке приемного отделения. Вынужденное и взволнованное поведение больного, не имеющего возможности дифференцировать и идентифицировать жалобы, следует рассматривать как сигнал общей тревоги и при отсутствии внешних признаков травматических повреждений искать таковые в полостях.

Так, например, постоянная перемена положения лежа и сидя, икота, и незначительная одышка при стабильных показателях гемодинамики могут явиться признаками разрыва диафрагмы слева и транспозиции желудка в плевральную полость.

Сонливое и безучастное состояние больного, эхолалия могут свидетельствовать о травме мозга, интоксикации.

Вынужденное положение нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах и приведенной внутрь, без ссылки больного на травму в анамнезе, но присутствии хронического инфекционного процесса, давно "забытого" больным, может свидетельствовать о наличии гнойного коксита, как гнойного метастаза вследствие хронического сепсиса на фоне иммуносупрессии.

Трудно описать все возможные варианты нарушения общего состояния больного вследствие травмы на момент осмотра, так как многообразие повреждений опорно-двигательного аппарата и возможных сочетанных повреждений внутренних органов не подлежат перечислению. Тем не менее, прав тот врач, который оценивает тяжесть состояния больного не по имеющимся клиникорентгенологическим данным, а умеющий составить прогноз травматической болезни в зависимости от механизма травмы и возможных осложнений, стоящих за повреждением. Если у больного, получившего перелом шейки бедренной кости вследствие досадного падения, поскользнувшись на банановой корке, на момент осмотра нет признаков нарушения гемодинамики, дыхания и сознания, это вовсе не означает, что его состояние следует расценивать как удовлетворительное. За этим переломом в любом возрасте "стоят" наготове расстройства функции легких, гемокоагуляционной системы, мочеиспускательной системы, а также процессы репаративной регенерации. Прогноз в большинстве случаев сомнительный, а у лиц пожилого возраста порой неблагоприятный.

Следовательно, локализация перелома, морфология и последствия этой травмы диктуют необходимость расценивать состояние больного как средней тяжести.


4. Status localis

Местные проявления повреждения являются его "паспортом" и предиктором осложнений. При открытых травмах размеры раны свидетельствует о тяжести повреждения и возможности развития инфекционных осложнений. Отсутствие раны при закрытых травмах отнюдь не повод для заключения о незначительности повреждения. Имеющийся выраженный отек с образованием буллезного дерматита может представлять собой драматические изменения в поврежденном сегменте, а нарушение чувствительности периферического отдела конечности и снижение активности движений пальцев должны заставить врача исследовать периферический кровоток и определить параметры внутритканевого давления для исключения "compartment syndrome". Отек и имбибиция мягких тканей гематомой являются поводом для проведения противовоспалительной и антикоагулянтной терапии.

Вслед за исследованием покровных тканей и периферического нейрососудистого состояния в описании Status localis при костных повреждениях следует отдать должное вероятным признакам перелома:
- положению конечности (вынужденное или активное);
- наличию деформации сегмента и степени нарушения его функции.

Проверка патологической подвижности костных отломков недопустима, так как это грубое исследование приносит дополнительные страдания больному и свидетельствует о низкой культуре врача. Достоверные признаки нарушения целостности костной ткани определяются при рентгенографическом исследовании.

При переломах монооссальных сегментов, а именно при переломах плечевой и бедренной костей, смещение костных отломков может привести к разрыву плечевой или бедренной артерии. Исследование периферического кровотока и своевременное выявление этого повреждения носит жизнеспасающее значение. Почему это так важно? Полный разрыв магистрального сосудистого ствола не сопровождается развитием внутритканевой гематомы, так как происходит вворачивание интимы сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Поэтому местный статус диафизарного перелома, осложненного разрывом артерии, выглядит скудно. При прошествии нескольких часов после травмы наступает необратимое нарушение кровоснабжения мягких тканей конечности и развивается ишемическая контрактура.

Таким образом, изучение места перелома и всего сегмента, как органа опорно-двигательного аппарата, играет важную роль в диагностическом алгоритме.

При переломах плечевой кости в нижней трети, вертлужной впадины, а также переломах плато большеберцовой кости, следует быть внимательным при исследовании периферической иннервации. Нарушение чувствительности в 1 – 3 пальцах кисти, нарушение отведения 1 пальца и активная экстензия кисти свидетельствуют о нейропатии лучевого нерва. Гипостезия по наружной поверхности голени и отсутствие тыльного сгибания стопы могут свидетельствовать о нейропатии седалищного нерва, чаще его малоберцовой порции.

В итоге, описание Status localis является не чем иным как словесной фотографией поврежденного сегмента, облаченной в рамку медицинских терминов.

Определенные трудности возникают при описании локального статуса около- и внутрисуставных переломов, например переломов проксимального отдела плечевой кости, когда необходимо проводить дифференциальный диагноз с вывихом плеча.

При описании изменений в области надплечья и плечевого сустава следует, прежде всего, обратить внимание на изменение контуров сустава в сравнении с противоположным здоровым суставом. Как правило, контуры сустава сглажены. Не следует трактовать этот феномен как отек, поскольку в раннем периоде травмы имеет место не накопление интерстициальной жидкости, а кровоизлияние из костной раны в окружающие ткани. Основным симптомом перелома проксимального отдела плечевой кости является невозможность пациентом совершать активные движения, а попытка вызывает резкую боль. Однако, эти же симптомы могут свидетельствовать и о вывихе плеча. Пальпация области сустава в какой-то степени снимает сомнения, так как при переломе имеется боль в проекции головки плеча и дистально по диафизу. В случае вывиха боль носит разлитой и неопределенный характер, имеется увеличение подакромиального пространства. Если при рентгенографическом исследовании подтвержден диагноз вывиха плеча, это не означает, что диагноз окончательный. После устранения вывиха плеча больному надо предложить отвести руку в плечевом суставе. При повреждении вращательной манжеты плеча отведение руки будет страдать в пределах 60 – 120 градусов, в случае нейропатии аксиллярного нерва отведение будет полностью невозможным. В этой связи, при некоторых повреждениях постановка окончательного диагноза зависит не только от клинико-рентгенологических исследований, но и от функциональных нарушений.


5. Диагноз

"Primum clinicus, roentgenography secundo".

В практической медицине постановка достоверного диагноза является непременным условием осуществления эффективного лечебного процесса. Нет диагноза, нет лечения. Существующая практика diagnosis divinitus целесообразна в тех случаях, когда нет времени на рассуждения и построение абстрактно-логической цепочки - аллергическая реакция, острая сосудистая и сердечная недостаточность, приступ удушья, гипертонический синдром. В клинической травматологии необходимость в diagnosis divinitus отсутствует. Вероятные признаки переломов, вывихов или разрывов капсульно-связочного аппарата (боль, деформация и нарушение функции) легко в ближайшее время перевести в разряд достоверных признаков при помощи лучевой диагностики. Однако, при необходимости определения тактики лечения и, тем более, при предоперационном планировании необходимо более детальное обследование больного при помощи компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, денситометрии, ультразвукового исследования.

Так, например, при неосложненном компрессионном переломе тел нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника магнитно-резонансная томография уточняет не только наличие или отсутствие повреждения дисков и связочного аппарата позвоночного сегмента, но и позволяет определить степень деструкции тела позвонка и смещение средней колонны в сторону спинномозгового пространства.

Другой пример. При внутрисуставных переломах плато большеберцовой кости, особенно тип В3 и С1, когда на плоскостных рентгенограммах невозможно определить степень импакции суставной площадки и дефицит субхондрального слоя, компьютерная томография в пространственном изображении выявляет эти черты сложных переломов и облегчает выбор хирургической реконструкции.

И все же, чтобы полностью не уйти от логического построения диагноза, даже такого механистического толка как перелом длинной кости, необходимо исповедовать определенные теоретические законы в рассуждениях о сути диагностического процесса.

Совершенно справедливо рассуждение И. Я. Султанова ("Этапы диагностики как философская проблема…", 2001) о природе диагностических ошибок: "… в процессе становления врача, формирования его клинического мышления, диагностические ошибки неизбежны".

Однако как сократить этот "период ошибок" и возможно ли это сделать вообще? Если учесть, что вся жизнь скроена из эпизодов ошибок и, не смотря на предшествующий опыт старшего поколения, каждый из нас неизбежно совершает многочисленные ошибки в профессиональной и бытовой жизни. "Как мало пройдено пути, как много сделано ошибок", сделал признание в свои неполные 30 лет Сергей Есенин. Немного подумав в свои полные 60 лет, я признался в том, что "Как много пройдено пути, куда ни глянь, везде ошибки". Но все же, как учить начинающих врачей правильному и логичному процессу построения диагноза?

Какие конкретные причины ошибочного диагноза наиболее характерны для современного врача?

Обратимся к работе И. Я. Султанова и процитируем его определение этапов диагностики: "В процессе диагностического поиска проявляется в реальности известная формула общего пути познания: от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, где живое созерцание - это эмпирический этап диагностики, реализуемый в виде собирания, регистрации наблюдаемых явлений, процессов, фактов, имеющих отношение к здоровью человека, абстрактное мышление - построение формально-логического диагноза и, наконец, практика – конкретизация абстрактного путем связывания его с объектом мышления – больным и получения полноценного патогенетического диагноза". Умно, но более подходит для написания диссертации. Начинающий врач спотыкнется в этой цитате на второй строке и более поверит реально воспринимаемым симптомам болезни. Однако трудно соединить симптомы в синдром, а затем в нозологическую форму. В определении нозологической формы кожной сыпи можно очень серьезно "засыпаться", не говоря уже о патогенетичности температурной кривой.

Опытный врач обратится к врачебной интуиции и может прослыть оракулом. Но это не навсегда. Ошибка подстерегает такого врача и не замедлит себя проявить. Талант требует непрерывного совершенствования. Что же такое интуиция? В соответствии с определением А. С. Молчановой (в книге А. С. Попова "Очерки методологии клинического мышления", 1972) интуиция есть "синтез чувственного познания и сокращенного, убыстренного логического мышления, возникающий в процессе ситуативного мышления, практического мышления, совершающегося в присутствии больного". Очевидно это выдержка из диссертации. К практическому восприятию это определение не доступно. А вот что сказал Гиппократ о возможности определения скрытой болезни: "И в том, что терпят больные вследствие невозможности увидеть быстро, виноваты не лечащие их врачи, а природа больного и природа болезни; ведь врач, когда он не может ни глазами увидеть, ни ухом услышать страдание, доходит до него путем разумного соображения …" (De arte). Таким образом, интуиция есть необходимая составляющая в клиническом мышлении врача во время диагностического поиска, опирающаяся на опыт и знания, а также профессиональное чувство.


6. Лечение

Выбор метода лечения осуществляется на основании клинического диагноза и данных лабораторного и инструментального обследования в соответствии с показаниями и противопоказаниями к медикаментозной терапии, хирургической операции или консервативному лечению. С точки зрения логики и медицинской философии концепция лечения является результатом клинического опыта и клинического мышления, основанных на принципе цикла очевидности, замкнутого на персоне пациента.

По рекомендациям сотрудников McMaster University (Canada) цикл очевидности заключается в определенной последовательности вопросов, размышлений и действий:
- правильно поставить клинический вопрос (очерченный и относящийся к делу; к примеру: "Какой тип и локализация перелома бедра, возраст пациента? Гвоздь или пластина, рассверливание или нет? Когда делать операцию? Прогноз?");
- знать и руководствоваться фундаментальными и современными данными литературы;
- уметь критически оценить уже имеющийся для данного случая опыт;
- определить значимость наиболее соответствующих для данной клинической ситуации данных;
- поступить так, как того требует интегральная оценка ситуации и возможностей пациента (в данном случае "интегральная" означает "единая").

В неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата существенное значение имеет временной фактор производства хирургического вмешательства, т.е. "когда делать операцию?". При закрытой травме наиболее правильным является принцип единой гематомы, т.е. производство операции в ранние сроки после травмы. Это правило имеет отношение к любым переломам, но особенно значимо для переломов областей с малой защищенностью мягкими тканями. Конечно, выбор сроков выполнения остеосинтеза индивидуален, но наиболее рациональным следует считать 24 – 48 часов после поступления пациента в стационар. Этого времени вполне достаточно для окончательной диагностики, обследования пациента и решения социально-правовых проблем.

При открытых переломах следует придерживаться принципа Friedrich, который аргументировал время производства хирургической обработки раны в ближайшие 6 – 8 часов. В это время бактериальное загрязнение еще не переросло в инфекционный процесс, остановить развитие которого в последующем крайне сложно. Тем не менее, во времена Friedrich первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах не сопровождалась остеосинтезом, поэтому его рекомендации актуальны для неосложненных ранах. При тяжелых открытых повреждениях опорно-двигательного аппарата, особенно у больных с политравмой, тактика хирургического лечения строится на принципе damage control, предусматривающего выполнение хирургических процедур без угрозы усугубления тяжести первичной травмы. Поэтому рациональным временем первичной хирургической обработки ран и фиксации переломов являются первые 24 часа с момента окончательного определения показаний к операции. К частью, возможности остановить развитие инфекционного процесса в настоящее время достаточно широки и многообразны. Появление новых форм антибиотиков, развитие эфферентной терапии, иммунокоррекция, экстракорпоральная детоксикация значительно снизили риск микробной контаминации и развития сепсиса.

Выбор имплантата является ключевым моментом в алгоритме цикла очевидности. Морфология и локализация перелома, качество кости и уровень физической активности пациента являются составляющими размышлений хирурга.

Примером важности этого процесса может послужить перипротезный перелом бедренной кости Vancouver C. Пациентка 75 лет, год назад перенесла перелом шейки бедренной кости и операцию гемиартропластики по этому поводу. Ходила последнее время хорошо, но неожиданно упала и получила перипротезный перелом бедренной кости ниже ножки эндопротеза. Вообще, больные перенесшие переломы проксимального отдела бедренной кости и хирургическое лечение по этому поводу являются в большинстве случаев претендентами на повторные переломы. Более того, возраст и женский пол являются причинами остеопороза, как фонового заболевания на основе постменопауазальной и сенильной остеопении. Необходимость в хирургическом лечении диафизарного перелома бедренной кости очевидна. Какой имплантат? Наиболее адекватным всем составляющим данный клинический случай имплантатом следует признать пластину, которая должна выполнить следующие задачи:
- шинировать кость на протяжении от верхней трети бедра до мыщелков;
- располагаться пластина должна по латеральной стороне, как наименее безопасной для хирургического доступа;
- пластина должна иметь качества имплантата с угловой стабильностью (тип LCP) из-за плохого качества кости;
- проксимальные винты должны быть монокортикальными, так как бикортикальная установка невозможна из-за стоящей в костномозговом канале ножке протеза;
- дистальная часть пластина должна быть анатомически предизогнута по контурам наружного мыщелка бедра и иметь расширенную площадку для полиаксиального введения блокирующих винтов. В противном случае, применение пластин типа DCP, а также ретроградного штифта может осложниться их миграцией и потерей стабильности остеосинтеза. Наиболее современная международная литература и личный опыт позволяют считать этот выбор имплантата правильным.


7. Предоперационное планирование

Это первая, теоретическая часть предстоящего хирургического лечения. На основании рентгенографии повреждения, а в случае необходимости данных МРТ, СТ, сцинтиграфии и денситометрии, необходимо ответить на вопросы, касающиеся тактики выполнения операции остеосинтеза, эндопротезирования, артроскопии и других ортопедических вмешательств.

Предоперационное планирование включает в свой протокол следующие действия:
- выбор анестезии;
- заявка на средства инфузии и трансфузии;
- заявка на применение sell-saver;
- укладка пациента;
- подбор имплантата;
- техническое оснащение;
- разбор предполагаемого хирургического вмешательства хирургической бригадой (хирург, ассистенты, хирургическая сестра, анестезиолог);


Пример предоперационного планирования (pdf-файл)


Пример протокола операции (pdf-файл)


Таким образом, предоперационное планирование является сценарием предстоящей операции во всем ее многообразии обеспечения, выполнения, предвидения осложнений и определения роли каждого участника.

Послеоперационный протокол, включающий описание операции со всеми подробностями ее осуществления и особенностей, является также документом, отражающим динамику реабилитации пациента и заживления перелома с минимальным сроком наблюдения 1 год.


8. Предоперационный эпикриз

Эпикриз, или решение, является заключительной частью истории болезни, содержащего обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации (Словарь иностранных слов, М., 1979).

Однако в этой главе речь пойдет о предоперационном эпикризе, как окончательном решении о производстве операции. Основываясь на диагнозе, проведенном рассуждении о наиболее рациональном методе лечения, а также на концепции предоперационного планирования, лечащий врач выражает свое решение в виде резюме.

Одной из важных частей предоперационного эпикриза является концепция обоснования выбора хирургического метода, а не консервативного.

Консервативный метод лечения может осуществляться при абсолютном большинстве переломов. Однако, нельзя забывать о роли ранней активизации пациентов и восстановлении анатомической целостности поврежденного сегмента. Вынужденное положение больного в кровати на системе скелетного вытяжения или длительное ношение обременительных и громоздких гипсовых повязок не является легко и безопасно переносимым способом лечения. Поэтому главным аргументом в пользу хирургического лечения переломов является трудность, а порой невозможность устранения грубого смещения костных отломков и удержания их в правильном положении в течение длительного срока. Более того, в случае несращения перелома, хирургическое лечение может сопровождаться большим количеством осложнений, особенно инфекционными.

Таким образом, в предоперационном эпикризе, к примеру, посвященном хирургическому лечению перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, который в подавляющем большинстве случаев лечиться консервативно, следует указать на тот факт, что невозможное устранение отломков, ведущее к косорукости и выраженной контрактуре пальцев и кисти, является основным показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома у лица, чья профессия неразрывно связана с деятельностью поврежденной конечности.

При определении показаний и их аргументации для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава вследствие перелома шейки бедренной кости Garden 3 –4, следует указать на тот факт, что закрытая репозиция и остеосинтез шейки бедренной кости принципиально возможны, но риск несращения этого перелома и развитие асептического некроза головки бедра перевешивают чашу весов в пользу операции эндопротезирования.


9. Выписной эпикриз

Этот документ представляет собой заключительный отчет лечащего врача о проведенном лечении и исполнении обязанностей по страховому случаю. Рекомендации, прописанные для реабилитации пациента, определяют его поведенческий регламент и являются основанием для соответствующего амбулаторного лечения. Таким образом, выписной эпикриз должен определять преемственность в понимании патогенеза болезни и травмы и принципов лечения. Более того, выписной эпикриз должен обладать силой обратной связи, как со стороны больного, так и амбулаторного лечащего врача.

Главной составляющей выписного эпикриза должны быть рекомендации по реабилитации пациента, понятные для больного и обстоятельные для амбулаторного врача.


Рекомендации по реабилитационной программе (pdf-файл)


При составлении реабилитационной программы больных после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза длинных костей помимо рекомендаций по нагружению конечности, необходимо акцентировать внимание пациента и амбулаторного врача на необходимость динамизации конструкции при ее первичном статическом блокировании. Эта процедура, удаление статического винта, играет исключительно важную роль в развитии репаративного процесса.

Таким образом, история болезни это однажды имевшая место история о страданиях пациента и о клиническом мышлении врача, на основании которого был правильно поставлен диагноз, осуществлено планирование лечения и на основании личного опыта и последних достижений науки и техники виртуозно выполнено хирургическое вмешательство, обеспечившее больному эффективную медицинскую и социальную реабилитацию.