Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)


Лечение политравмы, как наиболее критического травматического поражения различных органов и систем, строится на стабилизации организма через стабилизацию переломов. При этом, стабилизация переломов таза и бедра являются прямыми противошоковыми мероприятиями. Первичный остеосинтез этих переломов аппаратами наружной фиксации должен быть выполнен одновременно с операциями остановки внутреннего кровотечения (лапаротомия), декомпрессии грудной клетки (торакоцентез) и декомпрессии головного мозга (краниотомия). Реконструктивные хирургические вмешательства при переломах бедренной кости и таза являются заключительным этапом в восстановлении целостности сегмента и подготовке к функциональной реабилитации. В случаях сочетания переломов бедра и таза реконструкция сегментов может быть выполнена одновременно.


Переломы бедренной кости

Эти переломы являются частой причиной острой травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.

Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития травматической болезни – фиксация отломков (противошоковое мероприятие), купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей (снижение выраженности провоспалительного ответа и вероятности жировой эмболии), восстановление длины и оси сегмента (реконструкция анатомии и биомеханического равновесия).

Частота диафизарных переломов бедренной кости по данным клиники ГКБ №20 города Москвы составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным Salminen S.T. et al., 2000 переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате высокоэнергетической травмы (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000).

И действительно, в структуре механизма травмы среди наблюдаемых больных первое место в возникновении перелома диафиза бедренной кости занимают дорожно-транспортные происшествия, при которых основным механизмом травмы является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента (50-88%). В результате непрямого механизма травмы, а именно падение с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникли в 7% случаев.

Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.

Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая. По нашему мнению, возникновение СЖЭ является результатом неэффективного лечения травматического шока, а именно его биохимической составляющей. Ранняя и эффективная стабилизация перелома бедренной кости наряду с балансированной инфузионной терапией является основным этапом в лечении травматического шока и профилактике СЖЭ. Число случаев СЖЭ может быть снижено, о чем свидетельствуют данные Riska, Mullynen (1982), если выполнять раннюю стабилизацию перелома. Методом выбора для фиксации переломов бедра в остром периоде травмы является аппаратный стержневой остеосинтез, позволяющий быстро фиксировать отломки без стремления к точной репозиции.

Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высокоэнергетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.

Вслед за выходом пациента за границы реанимационного состояния необходимо выполнить окончательную или реконструктивную операцию.

Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза частота нагноений колеблется от 3 до 9%, а частота несрастания переломов и образование ложного сустава достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al, 1979; Seligson D. et al., 2001).

На сегодняшний день, наиболее рациональным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.

Такой метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.

Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несрастаний переломов – 5% (Veith R.G., et al., 1984; Kempf I. et al., 1985).

Тем не менее, блокирующий ИМО отличается сложностью хирургической техники, требующей специального оснащения, трудностью репозиции костных отломков без экспозиции места перелома, необходимостью использования рентгенографического мониторинга с определенной лучевой нагрузкой. Все эти особенности приводят к удлинению времени операции, угрозе повреждения сосудов при проведении проводника, кровопотере и усугублению тяжести состояния больного, что обусловливает развитие вторичного травматического удара, и может являться причиной интра- и послеоперационных осложнений. Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургического вмешательства, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции, для чего необходимо осуществить предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, механизма травмы, морфологии перелома, способа репозиции и остеосинтеза.


1.Этапы предоперационного планирования.

1.1Выбор времени хирургического вмешательства.

При выборе времени хирургического вмешательства мы учитывали несколько факторов, с помощью которых определяли подготовленность пациента к хирургическому лечению: общее состояние больного, местный статус, лабораторные показатели, наличие или отсутствие полиорганной недостаточности.

Лечение больных с политравмой строится на тактике "Damage Control" , что означает повреждение на контроле и хирургические вмешательства осуществляются на приоритетной основе – остановка кровотечения и восстановление целостности полых органов, декомпрессия мозга, стабилизация переломов . Средние сроки окончательной реконструкции бедренной кости были в интервале 2 – 3 дней или 10 – 14 дней. Считаем, что выполнение заключительного остеосинтеза в промежутке между 5 – 7 днем опасно из-за возможности развития полиорганной недостаточности. Абсолютными противопоказаниями для выполнения остеосинтеза бедренной кости являются: нейтральный жир в моче, тромбоцитопения, ацидоз, снижение сатурации, гиповентиляция легких (РДС, ушиб легкого, пневмония).

1.2.Определение метода остеосинтеза.

В зависимости от уровня и морфологии перелома применяется антеградный или ретроградный метод интрамедуллярного остеосинтеза.

Показаниями к применению антеградного интрамедуллярного метода остеосинтеза являются:
-любые открытые и закрытые простые, оскольчатые и фрагментарные переломы бедренной кости, локализующиеся в промежутке на 5,0 см дистальнее уровня малого вертела и до 10,0 – 11,0 см выше мыщелков бедренной кости;
-ипсилатеральные переломы бедра;

Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез выполняется в следующих случаях:
-низкие переломы диафиза бедренной кости и переломы диафиза бедренной кости с переходом линии перелома на мыщелки бедра;
-гиперстеническое телосложение пациента;
-переломы таза на стороне перелома бедра;
-диафизарные переломы бедра и голени на одной стороне (флотирующее колено);
-перелом диафиза бедренной кости при состоявшемся остеосинтезе шейки бедренной кости;

1.3. Выбор фиксатора

Для выбора интрамедуллярного штифта необходимо определить его длину и диаметр.

Для определения длины штифта при антеградном методе остеосинтеза необходимо измерить здоровое бедро от верхушки большого вертела до верхнего полюса надколенника. Для определения длины штифта при ретроградном методе остеосинтеза измеряется расстояние между точкой на 5 – 15 мм проксимальнее интеркондиллярной выемки до края большого вертела.

Диаметр штифта определяется измерением ширины костномозгового канала на уровне наиболее суженого участка бедренной кости, приблизительно на 5 см ниже малого вертела. Учитывая увеличение размеров костных структур на рентгенограммах на 10%, от полученного размера отнимается 1,0 мм. Окончательное решение в выборе параметров штифта хирург принимает во время операции.

1.4. Техника репозиции и остеосинтеза

Одной из проблем интрамедуллярного остеосинтеза диафиза бедренной кости является сложность введения проводника или штифта из одного отломка в другой. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков за счет тяги мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.

Таким образом, при интрамедуллярном остеосинтезе закрытая репозиция и сопоставление костных отломков без экспозиции места перелома являются сложным элементом остеосинтеза бедренной кости. Однако, сохранение периостального кровообращения и снижение травматизации мягких тканей, окружающих костные отломки, являются приоритетными, а метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза отвечает требованиям биологического остеосинтеза.

Методы репозиции:
-метод свободной руки ассистента (непрямое управление отломками при переломах типа А и В);
- метод прямого манипулирования отломками с использованием однозубого крючка или винта Шанца при переломах типа А и В;
- метод "шарящего" проводника и манипуляционной "ложки" (переломы типа А,В,С).

После проведения проводника в дистальный отломок при переломах типа А и В1, а также при их локализации ниже истмальной зоны, осуществляется тестирование диаметра костномозгового канала при помощи римеров. Интродукция штифта диаметром на 1 мм меньше чем предыдущий ример проводится без усилия, желательно без использования молотка. При появлении угловой деформации необходимо ввести транскортикальны винты для центрированного прохождения гвоздя. При переломах типа В3 и С введение гвоздя осуществляется с учетом диаметра истмальной зоны и восстановлением длины сегмента по сравнению со здоровой конечностью.

Блокирование гвоздя является процедурой, обеспечивающей эффект стабильности остеосинтеза и возможности ранней активизации пациента.

Возросшее число сложных переломов бедренной кости вследствие высококинетической травмы диктует необходимость применения первично статического блокирования, сохраняющего достигнутую репозицию и создающего условия для восстановления регионарного кровообращения в зоне обширного разрушения костной ткани. При простых переломах типа А возможно и рационально использовать первично динамическое блокирование, обеспечивающее постоянный межотломковый контакт, необходимый для формирования костной мозоли на малой регенераторной площадке.

2. Интенсивность процесса реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости зависит от сопутствующих повреждений и этапов других реконструктивных хирургических вмешательств. Однако в любом случае стабильный остеосинтез бедренной кости при любом сочетании повреждений других органов и систем обеспечивает благоприятное течение травматической болезни и создает условия для выполнения других хирургических вмешательств.

При сочетанной травме груди, когда развитие дистресс-синдрома легких является наиболее вероятным осложнением, ранний и стабильный остеосинтез бедренной кости прекращает каскад биохимических изменений в системе липидного обмена и коагуляционного дисбаланса.

Клинический пример.

Больной Ф., 25 лет, вследствие ДТП, будучи водителем, получил перелом правой бедренной кости, тип С2 (Рис.1); закрытую травму груди, неосложненные переломы ребер Y-YIII справа. При поступлении анализы крови: Нb 114, Ht 0,32, RBC 3,9, PL 257 000, L 19,5, SNL 76 (12), NF abs. Через 24 часа лабораторные анализы свидетельствовали о развитии анемии (Hb 100, Ht 0,28, RBC 3,2) и незначительном изменении цифр тромбоцитов (PL 213 000). Сегментоядерные нейтрофилы, как мегакариоцитарный росток крови , сохраняли свои количественные показатели (SNL 75 (11). Со стороны грудной клетки отрицательной динамики не отмечено, о чем свидетельствовали лабораторные показатели газообмена (pH 7,3, pCO2 44,7, pO2 128,0, ABE (-3,1), SO2 98,5). Через 48 часов после травмы больной был оперирован, произведен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез правой бедренной кости (Рис. 2-3). Газы крови на следующий день претерпели значительные изменения, но без критических сдвигов ( pH 7,3, рCO2 40,7, pO2 58,4, АBE (-1,2), SBE (-1,0), SO2 89,4). В периферической крови имелись изменения, характерные для послеоперационной анемии (Hb 80, RBC 2,8 (MHbC=28,0), PL 219 000, L 9,4, SNL 68, NF abs). Вместе с тем, снижение Нв со 100 до 80 было некритичным, содержание тромбоцитов оставалось в пределах нормы, что в конечном итоге свидетельствовало об отсутствии признаков легочной недостаточности и тканевой гипоксии. Отсутствие свободного жира в моче свидетельствовало о сохранении липидного баланса.

Таким образом, ранний остеосинтез бедренной кости у больных с политравмой является не безразличной для гомеостаза операцией. Но выполнение этой операции стабилизирует основные параметры центрального и периферического газового обмена, что препятствует развитию критической тканевой гипоксемии.


Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3

Переломы таза

"Риск смерти от перелома таза равнозначен смерти от абдоминальной травмы"
(Ashoke K. Sathy, 2008).

Переломы тазового кольца и вертлужной впадины в изолированном виде возникают редко. Высокоэнергетический механизм травмы наряду с разрушением целостности таза приводит к повреждению мочевого пузыря, органов брюшной полости, массивному внутреннему кровоизлиянию. Поэтому, лечение переломов таза строится на остановке кровотечения и одновременной реконструкции поврежденных внутренних органов и тазового кольца. При сочетанных повреждениях таза единственно правильной лечебной концепцией следует признать Orthopaedic Damage Control, обеспечивающий целесообразный и безопасный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

1. Диагностика переломов таза и построение лечебной тактики. Реанимационно-хирургический этап.

Механизм травмы (высокоэнергетическое повреждение) и общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей и развитием травматического шока, являются предикторами диагноза переломов костей таза. При клиническом обследовании в случаях тяжелых переломов, ротационно и вертикально нестабильных, обращает на себя внимание асимметричность тазового кольца, кровоизлияния в окружающие мягкие ткани, в мошонку или наружные половые губы, быстро нарастающая припухлость подвздошных и паховых областей, отсутствие активных движений в тазобедренных суставах. Этих симптомов вполне достаточно, чтобы осуществить временную иммобилизацию таза бандажом, провести катетеризацию мочевого пузыря и назначить рентгенографическое исследование. Проведение пробы на патологическую подвижность тазовых костей недопустимо. При получении крови во время катетеризации мочевого пузыря или невозможности осуществить эту процедуру, следует заподозрить разрыв уретры или мочевого пузыря. В этом случае обследование должно быть дополнено УЗИ почеполовой системы и выполнена ретроградная контрастная цистография. Разрыв мочевого пузыря и уретры требует наложения эпицистостомы. Лечебная тактика переломов таза строится на основании классификации Tile (1986).

А. Изолированные переломы типа А (стабильные), не требующие активной хирургической тактики, лечатся симптоматически в общесоматическом отделении.

Б. Изолированные переломы таза типа В, как правило, ротационно нестабильные, требуют внешней фиксации бандажом или АНФ в условиях операционной реанимационного отделения, где продолжается интенсивная противошоковая терапия и лабораторно-инструментальный поиск.

В. Тяжелые сочетанные переломы таза типа С (ротационно-вертикально нестабильные), сопровождающиеся повреждением внутренних органов брюшной полости и требующие лапаротомии, должны лечиться в условиях экстренной операционной. После остановки внутреннего кровотечения, наложения эпицистостомы, тампонады забрюшинного пространства или других хирургических вмешательств по принципу Damage Control, тазовое кольцо фиксируется С-рамой или АНФ (Рис.4).

Г. Множественные повреждения крупных сегментов (бедро-голень) в сочетании с любыми типами переломов таза требуют проведения наружного остеосинтеза АНФ в условиях операционной реанимационного отделения.

Фиксация таза и крупных сегментов (бедро-голень) методом скелетного вытяжения должна быть признана порочным методом, не удовлетворяющим принципам эффективного противошокового мероприятия. Больной должен быть мобильным, так как этого требует нередко возникающая необходимость в неотложной транспортировке для проведения дополнительного лучевого обследования или хирургического вмешательства.

2. Период реконструктивной хирургии.

Рассуждая о сроках реконструктивной хирургии и проблемах этого периода, не следует разграничивать переломы вертлужной впадины и тазового кольца. Целью остеосинтеза костей таза является идеальная репозиция костных отломков любой локализации (E. Letournel), достигаемой не только мастерством хирурга и знаниями анатомии хирургических доступов, но и терпением пациента к длительной и кровавой процедуре.

Желание выполнить окончательную реконструкцию тазового кольца не всегда совпадает с возможностью. Оптимальным сроком погружного остеосинтеза тазовых костей, позволяющим осуществить полноценную репозицию отломков, является 3-5 день после травмы. Более того, этот период наиболее безопасен от развития гнойно-септических осложнений вследствие наступающего после 5 – 7 дня синдрома иммуносупрессии и дефицита потребления факторов свертывающей системы крови. Больные с неосложненными изолированными переломами таза типа А могут быть готовы к процедуре хирургической реконструкции в эти сроки, но, к счастью, они в ней не нуждаются. Эти переломы лечатся в большинстве случаев консервативно. Те больные, которым реконструкция тазового кольца необходима по абсолютным показаниям (тип В, С), к сожалению, редко готовы к этой процедуре из-за множества противопоказаний: анемия, гипертермия, пневмония, эпицистостома, лапаростома. В случае развития синдрома полиорганной недостаточности реконструктивные операции откладываются на неопределенный период времени, при благоприятном течении травматической болезни срок реконструкции может наступить через 3 – 4 недели.

Таким образом, стремление к ранней операции окончательного восстановления целостности тазового кольца должно быть философией госпитальной команды, заинтересованной в предупреждении тех осложнений, которые подкарауливают пациента в отдаленных уголках посттравматического периода.

Хирургическая тактика окончательной реконструкции тазового кольца, включая переломы вертлужной впадины, выстраивается на целесообразности хирургического доступа, приоритетности репозиции и фиксации задней колонны, принципе остеосинтеза задних отделов и лонного сочленения при вертикально-ротационно нестабильных переломах (360?).

Открытая репозиция и фиксация переломов задней колонны тазового кольца выполняется из классического доступа Kocher-Langenbeck в положении больного на животе. Доступ характеризуется довольно выраженной кровопотерей, поэтому целесообразно использовать Cell-saver. В качестве инструментария и имплантатов используется набор Matta. Оригинальные реконструктивные низкопрофильные 3,5 мм пластины обладают способностью анатомической трансформации в зависимости от места их нахождения.

Переломы передней колонны чаще бывают в комбинации с переломами задней колонны, формируя комплекс трансвертлужного перелома. Для репозиции и фиксации переломов передней колонны используется илио-ингвинальный доступ, как с мобилизацией бедренной артерии и вены, так и с использованием двух рабочих "окон".

При трансвертлужных переломах с переходом на подвздошную кость (Letournel тип VI)нами разработан латеральный подвздошный доступ, обеспечивающий визуализацию верхнего края вертлужной впадины и отломков подвздошной кости. Преимуществом данного доступа является отсутствие контакта с седалищным нервом.

Для фиксации лонного сочленения применим надлобковый доступ, у мужчин предусматривающий выделение и мобилизацию семенных канатиков. Для фиксации лонного сочленения применяются фигурные пластины. По нашему мнению, подвижное сочленение (амфиартроз) целесообразно фиксировать динамической пластиной. В этой связи нами совместно с компанией ChM была разработана разъемная динамическая пластина, позволяющая сохранить микроподвижность в сочленении и обеспечить биомеханический баланс в тазовом кольце (Рис.5).


Рис. 4 Рис. 5

При разрывах крестцово-подвздошных сочленений или переломах крестца необходима задняя фиксация винтами или пластиной. При переломах типа В, когда имеется разрыв лонного сочленения и передний разрыв одного из крестцово-подвздошных сочленений, фиксация последнего может быть выполнена перкутанным введением канюлированных спонгиозных винтов через сочленение в безопасную зону крестца. В случаях полных разрывов крестцово-подвздошных сочленений необходима "мостовидная" фиксация обоих сочленений при помощи реконструктивной пластины.

Таким образом, хирургическая тактика в лечении диафизарных переломов бедренной кости и нестабильных переломов таза при сочетанной травме строится на манипуляциях в периоде ресуститации и периоде реконструктивных хирургических вмешательствах в раннем периоде травматической болезни. Своевременная и полноценная реализация этой тактики возможна в госпитале 1 уровня. При оказании первого этапа лечения данной категории больных в госпиталях 2 уровня с последующим переводом для реконструктивного этапа в госпиталь 1 уровня может усложнить решение задач второго этапа вследствие или позднего перевода, или имеющихся осложнений, задерживающих выполнение реконструктивных операций на неопределенный период времени. Поэтому целенаправленный поток пациентов с тяжелой сочетанной травмой имеет определенные преимущества в реализации данной реанимационно-хирургической тактики.