Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



"ПОСЛЕ ТОГО, КАК..."

Профессор Сергеев С. В.


После того, как наступил очередной период государственного реформирования, на этот раз еще "несъеденной" молохом российского капитализма медицины, у меня появилось ощущение брезгливости и неимоверной усталости от профессиональной части моей жизни, которая на этот раз находится под реальной угрозой. Эта угроза исходит от вопиющего непрофессионализма не только зачинщиков реформ, но и самих реформаторов. Необходимость в изменении системы здравоохранения существует давно. Другое дело, в реформе, прежде всего, нуждались не ЛПУ, а Минздрав и местные департаменты. Перенасыщенные столоначальниками, далекими от реальности и абсолютно безразличные к мнению тех, кто выполняет их волю, эти учреждения должны бы быть упразднены и приведены в соответствие с их реальной функциональной потребностью.

В душе и наяву, в своих лекциях и дискуссиях с коллегами я уже давно высказывал необходимость радикальных изменений в системе отечественной медицины.

Во-первых, в области медицинского образования.

Давным-давно пришло время значительного сокращения количества выпускаемых недорослей. Для этого необходимо изменить всю систему образования и преподавательскую философию. Это вовсе не значит, что я согласен с внедрением Болонской системы, которая также подходит к российскому менталитету, как российские дороги для европейских автомобилей. Мое видение реформы медицинского образования заключается в подготовке врачей на кафедрах университетов в течение 5 лет, а затем, по их собственной преференции, в течение 3 лет проводить специализацию по основным направлениям клинической медицины. Для реализации этой реформы необходимо создание современных баз теоретической и практической подготовки не более 100 человек на курсе. Профессорско-преподавательский состав эволюционно формируется из выпускников университета. Курс специализированной подготовки должен проходить не по принципу "приемышей" на клинических базах муниципальных больниц, а на собственной клинической университетской базе. Чем плоха старая школа Клиник Девичьего поля Московского Университета или Клинического городка Военно-медицинской Академии? Приоритетами в общеобразовательном периоде являются:


- лекции, лаборатории (эксперимент);
- анатомический театр;
- библиотека;
- клиника;
- студенческий кружок;
- театр;
- консерватория.

Утвердившись в своем желании продолжить обучение по определенной специальности, врач-ординатор становится врачом-исследователем, приоритетами которого в продолжающемся образовательном процессе являются:


- лекции, лаборатории (эксперимент);
- анатомический театр;
- библиотека;
- work-shop (мастерская);
- операционная;
- клиника;
- библиотека, написание рефератов и статей;
- ретроспективный и проспективный анализ;
- участие в работе обучающих курсов и научных конгрессов.

Я не упоминаю о значении знания иностранного языка, это a'priori.

Модернизация системы образования необходима, но не в виде перехода массовой на элитарную и наоборот, а в повышении цензурного уровня абитуриентов и создания обратной связи "Университет" – "Государственная программа профессиональной занятости". Интеграция межрегионального интеллектуального равновесия и создание университетской системы в ЛПУ позволит создать все условия для реформирования практической составляющей отечественной медицины.

Во-вторых, в области практической медицины.

Одной из самых противоестественных и противоречащих реформ за последнее десятилетие со стороны управляющих органов здравоохранения явилось создание ВМП и адресных регионарных центров. Разрыв с муниципальными лечебными учреждениями в объеме и качестве лечебно-диагностического оборудования и в подготовке специалистов привел к деонтологическим противоречиям. Пациенты, оперированные в регионарных центрах, вскоре отправлялись восвояси, к местным врачам на реабилитацию. При отсутствии со стороны местных врачей особого желания заниматься результатами чужих "хирургических побед", а порой и не зная, что делать, пациенты оставались предназначенными самим себе. В результате возникали многочисленные и многообразные осложнения, в определенных случаях требующие ревизионных вмешательств.

Очевидно, все знающему Минздраву и все умеющим главным специалистам следовало поступить иначе. Во-первых, не провозглашать "семилетку в пятилетку" и "каждому инвалиду по протезу". Первое породило фабрично-заводской принцип лечения сложных патологий без должного анализа отдаленных результатов. Второе выстроило страждущих в огромную "совковую винно-водочную и колбасную очередь". Все права оказания специализированной помощи должны принадлежать муниципальным лечебным учреждениям, которые способны оценить не только физический, но и ментальный уровень пациентов на основе их реабилитационного потенциала и социальной целесообразности. Эти учреждения должны быть оснащены в зависимости от их рентабельности и кадрового состава специалистов, прошедших соответствующую подготовку и обучение. Итогом такой политики явится развитие медицины на государственном уровне, а не на межрегионарном.

Другой проблемой, как мне кажется, является система ОМС с совершенно нелепыми МЭС. Оценка качества оказания медицинской помощи в системе ОМС оказалась в последнее время совершенно невозможной. С позиций представителей страховых компаний качество оказания медицинской помощи прямо пропорционально наполнению истории болезни МЭС, а вовсе не ведению истории болезни с отражением в ней динамики лечения и обоснованности лечебно-диагностического алгоритма, определения прогноза и анализа общего состояния и местного статуса, исчерпывающих рекомендаций при выписке (преемственность с амбулаторно-поликлиническим звеном). В этой связи, экономическая зависимость делает лечебное учреждение фабрикой, а врачей – слесарями. Администрация больниц, при этом, ведет двойную игру: манипулирует врачами как менеджерами, но при этом оставляет за собой право наказывать врача как специалиста в случае возникающих осложнений. Во-первых, осложнения по сей день не отменены ни в одной стране мира, во-вторых, причиной ошибок является "бумажная" занятость врачей, их клиническое истощение и нежелание развивать в себе клиническое мышление. Медико-экономические стандарты необходимо отпустить в свободное плавание, дав специалистам оснастку как необходимый устав безопасного жизнеобеспечения. Ведь по закону о здравоохранении лечащий врач отвечает за исход лечения больного и он в праве определять, что необходимо для реализации этой задачи.

Теперь попробуем соединить задачи образования медицинских специалистов и их практическую деятельность. Выпуск не многочисленной когорты высокообразованных специалистов, определяемой по приоритетам их необходимости в регионах страны, создаст условия для обеспечения этих специалистов адекватной заработной платой. Их высокий уровень подготовки и профессиональной ответственности снизит потребность в хаотичном выполнении задания ОМС и понимания роли пациента как предмета заработка. Развитие муниципальной медицины и равномерное распределение современных лечебно-диагностических технологий снизит нагрузку на федеральные "фабрики" и повысит эффект медицинской реабилитации.

"Какую цель имеет учебное заведение при образовании своих воспитанников; хочет ли оно только образовывать известное число людей практических, более годных для исполнения, людей во всяком случае необходимых для общества, но которым нет никакой необходимости выходить за границы посредственности, или имеет ли учебное заведение целью образовать незначительное число индивидуумов, но таких, которые бы были в состоянии некогда подвигать саму науку вперед или по крайней мере идти по следам ее с размышлением и отчетливостью?" (Н. И. Пирогов, 1841).

Очевидно, что трудно решить эту задачу при единой учебной программе, но Пирогов явно намекал на необходимость развития Института Профессоров, который он сам закончил после завершения учебы в Московском Университете. Институты Усовершенствования Врачей, существующие ныне, не то, что не выполняют этой задачи, они вообще бессмысленны, так как являются источником второго, последипломного образования, равно как и первичное далекое от совершенства.

Успокаивает одно, что не только Россия переживает период "стадного образования".

Профессор Augusto Sarmiento из США, один из ярчайших ортопедов XX века, сочетавший в себе рационализм и перфекционизм хирурга с профессионализмом в применении гипсовой техники при функциональном консервативном лечении переломов, написал статью под названием "Рассуждения о нашей профессии". По его мнению технический прогресс привел к упадку в ортопедии, как вследствие потери понятия об ортопедии как одной из биологических наук, так и в результате развития узкой специализации, вплоть до понятия роли ортопеда как косметического хирурга скелета. Огромные гонорары вывели ортопедов США на первое место среди других специальностей, что вызывает нетерпимость среди студентов и молодых резидентов в достижении финансовой нирваны. Стали реальными предложения о сокращении обучения в медицинской школе до 3 лет и ликвидации ротационной программы в резидентуре, мотивируя тем, что нет необходимости в изучении тех наук и специальностей, в которых соискатель диплома врача в будущем не будет задействован.

Таким образом, в тот период, когда в нашей стране происходит штамповка огромного количества мало профессиональных специалистов с явной угрозой быть не востребованными, в другой, чрезвычайно развитой стране, происходит роботизированная трансформация некогда истинно академической школы врачей-исследователей, развитие субспециализации.

Где истина?

К сожалению, современные реформы похоже родились в вине.

Очевидно следует обратиться к истории.

"К середине XIX века в России в сфере медицинского образования сложилась противоречивая обстановка: выпускники академий, составлявшие на протяжении первой трети 19 века львиную долю всех российских лекарей, не располагали достаточной научно-теоретической базой для серьезного самосовершенствования и дальнейшего роста, а выпускники медицинских факультетов университетов не торопились приступать к практической врачебной деятельности, предпочитая после окончания университета пройти дополнительную практическую стажировку" (А. М. Сточик с соав., 2002).

По какой причине неизвестно точно, но может быть по Божьему промыслу, С. С. Уваров, Министр просвещения, затевает Реформу в медицинском образовании России. Сокращается количество часов по преподаванию минералогии, зоологии, скотоводству и прочих малопригодных для медиков наук, вводится система госпитальных клиник и расширяется курс патологии, анатомии и физиологии, вводится препарирование трупов. Итогом многолетней, около 20 лет подготовительной работы при участии Российских профессоров Н. И. Пирогова, Ф. И. Иноземцева, К. К. Зейдлица, а также Попечителя Московского Учебного округа С. Г. Строганова, появились условия для "создания элитарной клинической подготовки знаменитых отечественных клинических школ второй половины 19 века" (А. М. Сточик с соав., 2002). Медицинские университеты получили возможность замкнуть круг теоретического и практического преподавания в собственных клиниках и лабораториях, и, тем самым, поднять уровень подготовки врачей и качество лечения до мирового уровня.

"С экономической точки зрения развертывание новых университетских клиник в здании бывшего главного корпуса Академии на Рождественке было, несомненно, выгоднее организации клиник на базе городских больниц. Во-первых, университет бесплатно приобретал недвижимость в центре города. Во-вторых, получал возможность создать клиники, которые, с одной стороны, навсегда становились собственностью университета, а с другой - частично финансировались бы за счет средств городской казны, как новая городская больница. Наконец, в-третьих, стоимость переоборудования под клиники бывшего главного корпуса Московской медико-хирургической академии была немногим больше той суммы, которую требовалось уплатить опекунским советам городских больниц за право организации в их стенах учебных подразделений" (А. М. Сточик с соав.,  2002).

Медицинские реформы в США не были столь кардинальными и продолжительными. Прагматичность этой страны позволяла решать проблемы образования в единой связке с необходимостью технического совершенствования лечебно-диагностического процесса.

В 1926 году С. С. Юдин посетил несколько наиболее известных клиник США и познакомился с ведущими специалистами в области хирургии. "Оказывается, что большинство наиболее поражающих европейца сторон американской хирургии является точным и неизбежным отображением и следствием всей американской жизни в целом". Первой клиникой на пути изучения американской хирургии была клиника Мейо в Рочестере. "Потребность в осмыслении сделанного способствовало развитию дела и его научной организации. В клинике был создан Фонд развития обучения и научных исследований. Приходится положительно поражаться объему и глубине научной эрудиции каждого из врачей, которые изо дня в день читают короткие лекции, давая квинтэссенцию научных течений по каждому вопросу. Интеллектуальная жизнь и педагогическое значение – вот те качества, которые характеризуют успешную, продуктивную деятельность больниц и которые, ссылаясь на Кушинга, не позволяют развивать медицинскую помощь населению просто путем наращивания оборотов".

Но не следует забывать, что вся система медицинского обеспечения в Америке была и есть частной. Поэтому, покидая США, Юдин резюмировал после встречи с Крайлем, ведущим хирургом Кливленда и образцом хирургического мастерства: "Да, вот это – наука, наука не убогая, а нарядная, пышным цветом растущая на почве, обильно удобренной долларами".

Поэтому совершенно очевидно, что любые реформы в области американской медицины и образовании будут опираться на целесообразность финансовой политики в государстве в целом. Если даже и происходят определенные потери в историческом обряде образования, то техническая составляющая преобразований способна их компенсировать.

Им легче.

Нам, как всегда трудно, больно и обидно.

Но реформы нужны, они необходимы, особенно в структуре научных и педагогических кадров. "Есть лишь один способ добиться того, чтобы каждый ученый обладал большими знаниями и талантом – уменьшить число ученых" (Алексис Каррель, Лауреат Нобелевской премии в области медицины 1912 г.).


Ноябрь,  2014