Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



ДИСТАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ИСТОКИ, СОВРЕМЕННОСТЬ, БУДУЩЕЕ.

Кошкин А. Б. (РУДН, ГКБ №20, Москва)



За прошедшие два столетия опубликовано достаточно материалов, позволяющих предположить, что проблема лечения дистальных переломов предплечья решена. Еще в 1814 году до начала эры гипсовой техники, рентгеновского исследования и остеосинтеза A. Colles пишет, что "технически закрытая ручная репозиция <перелома луча в типичном месте> не составляет никакого затруднения, однако при прекращении действия корректирующей силы деформация возвращается. Через некоторое время, тем не менее, восстановится полный объем движений и исчезнет боль" 1. Почти дословно эти слова более, чем через 100 лет повторяет киевский хирург Н. М. Волкович: "при остающейся у взрослого человека, даже навсегда, неправильной форме руки <…> функция руки, даже для более тонких вещей, например для профессиональных потребностей, может оставаться заметно ненарушенной" 2. Однако, начиная с первой четверти XIX века, начинаются ожесточенные споры относительно буквально каждого аспекта лечения, которые не угасают до сих пор. Это может говорить о том, что в тактике лечения этих повреждений остается очень много нерешенного.

A. Colles
Рис. 1. A. Colles

Принципы репозиции перелома были подробно описаны еще А. Colles (1814): он предлагал расклинивать отломки путем продольной тракции и разгибания кисти, затем путем непосредственного давления на место перелома отломки устанавливались в правильное положение. Схожие рекомендации по репозиции перелома дают французские хирурги G. Goyrand (1832) и G. Dupuytren (1847). Свои модификации предложили Nelaton (1844), Malgaigne (1852), Bohler (1923), R. Jones (1915).

В отсутствии гипса переломы фиксировали в прямых деревянных шинах, выполняли мягкую фиксацию холщовой материей, многие хирурги использовали металлические шины или "аппараты" собственной конструкции. Среди прочих, наибольшую известность получили шины Welch (ладонный и тыльный варианты), Nelaton, Hamilton, Gordon, Hays, Smith, Levy. Среди наших соотечественников свои варианты шин из разных материалов (дерево, картон, фанера, винипласт) предложили Волкович, Ситенко, Барышникова, Полиевктов, Гагиев и др.

Шины для лечения дистальных переломов предплечья
Рис. 2. Шины для лечения дистальных переломов предплечья

Относительно обилия специальных шин для этих переломов Hamilton пишет: "Я выражаю свой протест относительно всех или хотя бы большинства предызогнутых шин, которые производятся и продаются по всей стране механиками, которые не имеют отношения к медицине, с ямками для шиловидного отростка, выступами для межкостного промежутка и другими любопытными приспособлениями, предназначенными для определенных целей, но никогда их не достигающие. Эти устройства вводят в заблуждение неопытного хирурга, приводят к пренебрежению моделированием шины для конкретного пациента и являются плодотворным источником для возникновения пролежней, изъязвлений, воспаления и деформации" 3.

Lucas-Championniere в своих многочисленных работах большое внимание уделял ранней мобилизации поврежденной конечности, в особенности пальцев и локтевого сустава, а также массажу всей поврежденной конечностей за исключением непосредственного места перелома. В случае, когда перелом расценивают как стабильный (то есть после репозиции деформация не возвращалась), он предлагал помещать руку на перевязь без дополнительной иммобилизации, таким образом, чтобы кисть в покое была в положении ульнарной девиации4.

Относительно сроков иммобилизации, а также режима лечения (тактики смены гипсовых повязок, сроков разрешения движений в лучезапястном суставе, поднятия тяжестей) также очень долго не существовало единого мнения. Bockenheimer5 (1911) после репозиции на 7-8 дней накладывал шину в положении ладонного сгибания с фиксацией локтевого сустава. Затем на такой же срок накладывают т. н. «пистолетную шину» в положении ульнарной девиации. Затем на 5-6 дней накладывают прямую картонную шину. На 21 день иммобилизация прекращается. Только с середины XX века устанавливается единое мнение относительно сроков и способа иммобилизации. В 1951 году Gartland и Werley6 говорят о комбинации тыльной и ладонной гипсовой лонгет с последующей из циркуляцией; общий срок иммобилизации составляет 6 недель. В нашей стране схожие рекомендации опубликованы в диссертации М. Абдулхабирова7 (1972). И даже после этого многие авторы публикуют материалы, критикующие эту методику. Самым известным из них, пожалуй, является, отчет A. Sarmiento и соавт.8 (1975), в котором подчеркивается роль плечелучевой мышцы в феномене вторичного смещения отломков при фиксации в гипсовой повязке в положении пронации. Автор предлагает репозицию с последующей гипсовой иммобилизацией в лонгете с захватом локтевого сустава в положении супинации с последующей через 2-3 дня заменой на оригинальный ортез, устанавливающий предплечье в положение супинации, позволяющий осуществлять движения в лучезапястном суставе.

Начиная с 80-х годов, все большее распространение получает хирургическое лечение этих переломов. Целью остеосинтеза дистальных переломов предплечья является прецизионное восстановление анатомии сегмента, которая, в свою очередь, определяет восстановление его биомеханических свойств.

Анатомия и биомеханика

Дистальный отдел предплечья представляет сложную стереометрическую фигуру неправильной формы.

Кости предплечья в дистальных отделах участвуют в формировании двух суставов: дистальный лучелоктевой и лучезапястный. Оба этих сустава являются частями сложноорганизованного кистевого аппарата человека, который может правильно функционировать лишь при скоординированной работе всех своих составляющих.

Большое внимание уделяется изучению мягко-тканных структур, стабилизирующих кистевой сустав. Последний определен Milch9 (1942) как комплекс, состоящий из лучезапястного, межзапястного, дистального радиульнарного суставов и карпального мениска. Эти структуры могут быть подразделены на статические и динамические. К статическим относятся межкостные связки, треугольный хрящ, карпальный мениск. К динамическим стабилизаторам кистевого сустава относят мышцы предплечья и их сухожилия; особенно важную роль играют квадратный пронатор и плечелучевая мышца, а также длинный разгибатель большого пальца.

Из статических стабилизаторов кистевого сегмента центральную роль играет треугольный фиброхрящевой комплекс. Этот термин (Triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в 1981 году Palmer и Werner10. В состав этого комплекса входят слабо дифференцируемые тыльная и ладонная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка, суставной диск – так называемый карпальный мениск, а также сухожильное влагалище локтевого разгибателя кисти. Этот комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки суставной поверхности лучевой кости, направляется к локтевой кости, прикрепляется к ее головке и основанию головки шиловидного отростка. Дистально он распространяется своими волокнами выше шиловидного отростка – коллатеральная локтевая связка, утолщается выше головки локтевой кости, образуя суставной диск. Дистально комплекс прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости.

Анатомия кистевого сустава
Рис. 3. Анатомия кистевого сустава

Биомеханическое значение треугольного фиброхрящевого комплекса изучали многие специалисты. При моделировании аксиальной нагрузки на дистальный сегмент предплечья Palmer и Werner11 (1984) доказали, что резекция треугольного фибро-хрящевого комплекса повышает нагрузку на лучевую кость на 12% (92% против 80%), причем больше нагружается полулунная ямка суставной поверхности лучевой кости. Те же авторы отмечают роль комплекса как стабилизаторы сустава: при нагрузке на дистальный отдел локтевой кости 44Н в нейтральном положении, а также при ротации отмечалось выраженное смещение головки локтевой кости. Marai et al.12 (2002) указывают на четкую связь между изменеиями костной анатомии вследствие перелома лучевой кости (ее укорочение, тыльное запрокидывание суставной поверхности >200) и изменениями в треугольном фиброхрящевом комплексе, в особенности, провисание и дислокацию тыльной лучелоктевой связки при интактной ладонной. Сходные данные публикует Crisco и соавт.13 (2006).

Roysam14 (1993) отмечает значительное ухудшение функциональных результатов лечения переломов Колеса (интенсивный болевой синдром, ограничение ротационных движений, слабость кистевого схвата) при сопутствующем повреждении дистального радиоульнарного сочленения.

На предплечье расположено 18 мышц. Суммарная сила этих мышц может достигать 500 кг (Brand et al15, 1956). Из них наибольшее влияние на биомеханику дистальных переломов предплечья оказывает плечелучевая мышца. Помимо основной функции – сгибания предплечья, мышца также ротирует дистальный отдел предплечья. Мышца берет свое начало от проксимальной части наружно надмыщелка плечевой кости и примыкающей к нему межмышечной перегородки. На уровне средней трети предплечья мышечные волокна конвергируют в сухожилие, которое на уровне нижней трети предплечья укладывается в первое ложе сухожилий - разгибателей кисти и прикрепляется в среднем на 17 мм проксимальнее дистального края лучевой кости по наблюдениям Shukuki Koh et al16 (2006). Линия перелома, в среднем, по данным тех же авторов, располагается на расстоянии 28,4 мм. Еще в 1965 году Sarmiento17 при помощи метода электромиографии показал, что классическая гипсовая иммобилизация перелома Коллеса в положении пронации может быть причиной вторичного смещения отломков из-за тяги плечелучевой мышцы. В связи с этим он предложил (1975) иммобилизацию в положении супинации.

Место прикрепления m. brachioradialis по Shukuki Koh (2006)
Рис. 4. Место прикрепления m. brachioradialis по Shukuki Koh (2006)

В патомеханике большинства дистальных переломов предплечья ключевую роль играет чрезмерное разгибание в лучезапястном суставе. Pechlaner et al. (2002) при осуществлении чрезмерного разгибания в лучезапястном суставе описали следующую последовательность событий: (1) напряжение сухожилий сгибателей, в свою очередь, повышающее давление на запястье; (2) натяжение и разрыв ладонных лучезапястных, локтезапястных, а также некоторых межзапястных связок; (3) т. н. «тыльное ущемление» (dorsal impingement) кисти в тыльной части суставной поверхности; и (4) при достижении критической точки сопротивления тыльной части метафиза, его перелом.

Для лучшего понимания биомеханических свойств сегмента в 1996 году Rikkli и Regazzoni18 предложили трехколонную модель. Медиальную колонну формируют дистальный отдел локтевой кости, треугольный хрящ и дистальное радиоульнарное сочленение. Данная колонна является осью, вокруг которой вращается предплечье. Также эта колонна отчасти за счет фиброхрящевого комплекса амортизирует нагрузки на предплечье. К промежуточной колонне относят полулунную ямку лучевой кости и сигмовидною ее вырезку. В ее функции входят первичное распределение нагрузки и амортизация осевой нагрузки, направленной вдоль ось предплечья. К латеральной колонне относят ладьевидную ямку и шиловидный отросток лучевой кости. Это – основная костная опора кисти и место прикрепления большинства связок.

Трехколонная модель дистального отдела предплечья по Rikkli и Regazzoni (2002)
Рис. 5. Трехколонная модель дистального отдела предплечья по Rikkli и Regazzoni (2002)

Классификация

Пожалуй, нет более другой области скелета, где бы так долго не существовали эпонимные названия. До сих пор определенные переломы носят имена хирургов, впервые описавших их: Pouteau19, Colles1, Barton20, Hutchinson, Goyrand и Smith21. Кроме этого, известны названия перелома шофера, перелома обратного удара, штампованного перелома и перелома полулунной ямки. С начала прошлого столетия начали появляться различные классификации. В основе разных классификаций положены такие параметры как локализация перелома, его конфигурация, характер смещения отломков, целостность шиловидного отростка локтевой кости и дистального лучелоктевого соединения, сопутствующие повреждения. Свои классификации предложили Destot22 (1898), Nissen-Lie23 (1939), Gartland и Werley6 (1951) и Lidstrom24 (1959). Однако в настоящее время все эти классификации имеют, в большей степени, исторический интерес.

В современных классификациях помимо непосредственной характеристики перелома большое внимание уделяется тактике лечения. В основе классификации Jenkins25 (1989) года лежит степень раздробленности кортикального слоя. Автор подчеркивает важность этого параметра как фактора стабильности перелома. Melone26 (1993) в своей классификации внутрисуставных дистальных переломов лучевой кости предлагает рассматривать сегмент как структуру из четырех фрагментов: 1) диафиз лучевой кости; 2) шиловидный отросток; 3) тыльный промежуточный фрагмент; 4) ладонный промежуточный фрагмент. Промежуточные фрагменты автор именовал «медиальным комплексом». Целостность этого комплекса автор рассматривает как один из критериев стабильности.

McMurtry27 (1994) классифицирует переломы с учетом количества фрагментов (от двух до пяти). Фрагментом автор называет "часть кости, достаточных размеров, которой можно манипулировать и фиксировать".

Одной из наиболее удачных считается классификация D. L. Fernandez28 (1993). Согласно ей, переломы делятся на пять групп. В первую входят внесуставные переломы в результате сгибательных или разгибательных сил (переломы Colles и Smith). Такие переломы считаются стабильными, хорошо поддаются закрытой репозиции. Во вторую группу вошли переломы в результате действия «срезающих» сил с образованием фрагментов треугольной формы на прямой или боковой проекции (переломы Barton, Hutchinson). Третья группа представлена компрессионными внутрисуставными переломами, как правило, не поддающимися закрытой репозиции. Четвертую группу составляют переломовывихи дистального отдела предплечья с отрывом небольших костных фрагментов в местах прикрепления сухожилий – такие повреждения являются нестабильными и не поддаются закрытой репозиции. В пятой группе объединены многооскольчатые переломы, переломы с поперечной линией излома по отношению к суставной поверхности, переломы с ротацией фрагментов – такие переломы относятся к высокоэнергетическим повреждениям, им нередко сопутствуют повреждения сухожилий, сосудов и нервов.

Классификация D. L. Fernandez (1993)
Рис. 6. Классификация D. L. Fernandez (1993)

Широко распространена классификация АО29 (Muller et al., 1990). Согласно ей переломы делятся на группы соответственно вовлечению лучезапястного сустава. В группу А входят внесуставные переломы; в группу В – частично внутрисуставные, а в группу С – внутрисуставные переломы. Внутри каждой группы переломы подразделяются на подгруппы. Winkler30 отмечает удобство этой классификации, для оценки тяжести перелома и определения тактики лечения, однако предлагает добавить к ней степень повреждения мягких тканей и остеопороза. Исследователи группы АО Lill C. A. et al.31 при моделировании переломов на аутопсийном материале с последующим рентгенологическим и томографическим исследованиями отмечают четкую корреляцию степени тяжести переломов по классификации Fernandez и АО со степенью остеопороза. В отношении классификации Melone подобной корреляции не отмечалось. Dahlen H. C. et al.32 признают необходимость компьютерной томографии для правильной оценки перелома по классификации АО. Tapio Flinkkilaa et al.33 отмечают, что при попытке классифицировать тот или иной перелом на основе рентгенограмм, разные специалисты (кистевые хирурги и рентгенологи) сходятся во мнении лишь относительно основной группы перелома, а далее – их мнения расходятся. Andersen et al34 отмечает также сложности с интерпретацией классификации Melone.

Классификация АО (1990)
Рис. 7. Классификация АО (1990)

Одной из последних Laulan J et al.35 (2007) предложена т. н. аналитическая классификация MEU. Заглавные буквы аббревиатуры обозначают учитываемые параметры: состояние метафиза, эпифиза и дистального отдела локтевой кости. Авторы отмечают четкую связь этих параметров с результатами лечения: параметр M свидетельствует о вероятности развития синдрома альгодистрофии, E об интенсивности болевого синдрома, U с объемом движений в суставе.

Чрескостная фиксация спицами

Чрескостная фиксация спицами является простой малоинвазивной процедурой, позволяющей предотвратить вторичное смещение отломков в нестабильных внесуставных и 2-3 фрагментарных внутрисуставных переломах. Принципиально различают 2 способа введения спиц: экстрафокально через дистальный отломок и интрафокально – через место перелома. Большинство хирургов ограничиваются введением 2-3 спиц. Ограничением к применению этой методики является наличие оскольчатого перелома, либо высокая степень остеопороза35.

Первым чрескостную фиксацию дистального перелома предплечья спицами предложил А. Lambotte37 (1907). Активное применение метода, однако, началось во второй половине прошлого века. В настоящее время описано несколько методик трансфиксации спицами.

Fernandez и Jupiter38 (2002) отдают предпочтение проведению спиц через шиловидный отросток с возможной комбинацией со спицей, идущей перпендикулярно через тыльный кортикальный слой. По методике авторов, сначала выполняется закрытая ручная репозиция под контролем ЭОПа. Спица вводится при помощи дрели через верхушку шиловидного отростка несколько отступя в тыльную сторону от первого ложа сухожилий разгибателей под углом 45°. При введении спицы следует помнить, что верхушка шиловидного отростка несколько смещена в ладонную сторону по отношению к срединной линии. Спица обязательно должна пройти два кортикальных слоя. При ее введении существует опасность повреждения чувствительных волокон поверхностной ветви лучевого нерва. Steinberg et al. (1996) по результатам анатомического исследования определили зону безопасного введения спицы: в области анатомической табакерке чуть проксимальнее места перехода лучевой артерии на тыльную сторону. Таким же образом вводят вторую спицу. Часто вводится дополнительная спица с тыльной стороны между 4 и 5 ложами сухожилий-разгибателей. Как правило, гипсовая иммобилизация не требуется. Спицы удаляют через 6-8 недель.

Варианты фиксации дистальных переломов предплечья спицами по D. Fernandez, J. Jupiter, 2002
Рис. 8. Варианты фиксации дистальных переломов предплечья спицами по D. Fernandez, J. Jupiter, 2002

Принципиально новую методику предложил A. Kapandji39 (1987). Он предложил вводить спицы непосредственно через место перелома вначале перпендикулярно оси предплечья, затем косо в проксимальном направлении, достигая кортикального слоя противоположной стороны. При этом важна последовательность и локализация мест введения спиц. Первая спица вводится с латеральной поверхности между сухожилиями короткого разгибателя кисти и короткого разгибателя большого пальца; вторую спицу вводят между длинным разгибателем большого пальца и разгибателем указательного пальца; и третью – между сухожилиями разгибателей пальцев и сухожилием разгибателя мизинца.

Методика фиксации перелома по Kapandji. Объяснения в тексте
Рис. 9. Методика фиксации перелома по Kapandji. Объяснения в тексте

P. Liverneaux et al.40 (2005) при высокой степени остеопороза сообщают о хороших результатах при дополнении трансфиксации спицами инъекцией костного цемента через шиловидный отросток лучевой кости.

Adolfsson и Jorgsholm41 (1998) сообщают о хороших результатах трансфиксации спицами под контролем артроскопии.

Остеосинтез аппаратами наружной фиксации

Остеосинтез аппаратами наружной фиксации остается важным методом лечения дистальных переломов предплечья. Идея лигаментотаксиса, впервые озвученная в 1977 году Vidal et al.42, состоит в сопоставлении отломков за счет при тракции по оси сегмента засчет интактных мягких тканей. Первый аппарат наружной фиксации для дистального отдела предплечья был предложен Ombredanne43 в 1929 году. Принципиально наружные фиксаторы для предплечья подразделяют на спице-кольцевые (аппарат Илизарова) и на рамочные (стержневые аппараты). Также различают мостовидные (трансартикулярные) фиксаторы (bridging fixation), которые «выключают» лучезапястный сустав и немостовидные (периартикулярные) (non-bridging), в которых фиксируют лишь дистальный фрагмент и позволяют осуществлять движения в лучезапястном суставе. Показанием к применению периартикулярных фиксаторов являются переломы типа А2-А3 – то есть внесуставные, с длиной дистального фрагмента с ладонной и тыльной стороны, не менее 10 мм.44 «Промежуточным вариантом» между транс- и периартикулярными наружными фиксаторами стали шарнирные или динамические аппараты наружной фиксации45, однако ранняя разработка движений в лучезапястном суставе могла привести ко вторичному смещению.

Frykman et al46 по результатам своей экспериментальной работы предложил классификацию наружных фиксаторов для дистального отдела предплечья с точки зрения их ригидности.

В 1993 году на основе идеи Vidal, Agee47 разрабатывает концепцию многоплоскостного лигаментотаксиса (multiplanar ligamentotaxis) и аппарат наружной фиксации собственной конструкции WristJack Fracture Reduction System. Этот аппарат позволяет осуществлять не только тракцию по оси, но и создавать лучевую или локтевую девиацию.

Таким образом, функцией аппарата наружной фиксации, прежде всего, является нейтрализация сил компрессии и сведение к минимуму мышечно-сухожильной тяги, которая приводит к укорочению лучевой кости. Однако осевая тракция не оказывает влияние на волярный угол. Известно, что ладонная лучезапястная связка короче и толще, чем тыльная, которая по площади более протяженная, имеет z-образную форму и редко натягивается, поэтому в условиях тракции по оси, возникает тенденция к увеличению тыльного запрокидывания48.

Среди осложнений остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, частота которых доходит до 62%49, можно выделить осложнения в местах проведения стержней или спиц – инфекция, расшатывание или перелом. Способом избежать этих осложнений, прежде всего, является неукоснительно соблюдение методики операции, а также тщательный уход за аппаратом. Кроме того, вероятность этих осложнений существенно снижается при адекватно проводимой антибактериальной профилактике и использовании стержней, покрытых гидроксиапатитом50.

Принципиально отличается другая группа осложнений – связанных с перерастяжением кистевого сустава. Основные последствия перерастяжения - тугоподвижность пальцев кисти, комплексный региональный болевой синдром и нарушение консолидации перелома. С целью оценки перерастяжения кистевого сустава учитывают индекс высоты запястья – carpal height index. Это расстояние между точкой пересечения срединной оси лучевой кости с ее суставной поверхностью и самой проксимальной точной 3 пястной кости. Kaempffe F. A. и Walker K. M.51 (2000) определили прямую корреляцию между этим индексом и интенсивностью указанной симптоматики. Таким образом, многих симптомов, связанных с перерастяжением кистевого сустава можно избежать, путем контроля этого показателя.

Остеосинтез пластинами

Последние 20 лет волна интереса к оперативному лечению дистальных переломов предплечья связана с внедрением новых имплантатов с угловой стабильностью, прежде всего, для блокируемых пластин, укладываемых по ладонной поверхности.

Важными аспектами остеосинтеза конструкциями с угловой стабильностью являются: (1) стабильность фиксации достигается не за счет силы трения между пластиной и костью, а за счет эффекта шунтирования нагрузки через ригидную конструкцию пластина-винты; (2) узел фиксации винтов не зависит от качества кости и (3) винты, блокируемые в пластине, исключают возможность расшатывания элементов конструкции, по крайней мере, пока не произойдет вырывания всей конструкции, либо не произойдет поломка какого-либо элемента системы52.

Смещение отломков в тыльную сторону, казалось бы, определяет доступ с тыльной стороны. Результаты остеосинтеза пластинами из тыльного доступа более благоприятны по сравнению с трансартикулярной наружной фиксацией и трансфиксацией спицами, за счет возможности ранней функциональной реабилитации53, однако таким феноменом, как трение сухожилий разгибателей кисти о металлоконструкцию, которое может стать причиной тендинита и даже разрыва сухожилия54 игнорировать нельзя. Таким образом, с начала 90-х годов активно пропагандируется остеосинтез пластинами по ладонной поверхности.

Хирургическая анатомия дистального отдела предплечья. Ладонная поверхность
Рис. 10. Хирургическая анатомия дистального отдела предплечья. Ладонная поверхность. 1 - a. radialis; 2 - tendo m. flexoris carpi radialis; 3 - n. medianus; 4 - двигательная ветвь n. medianus 5 - m. pronator quadratus

Согласно рекомендациям АО55, ладонный доступ осуществляется продольным разрезом в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти. После обнажения последнее может быть отведено в локтевую и лучевую сторону для оценки состояния латеральной и промежуточной колонн. Ниже лежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое следует отвести в локтевую сторону, а затем рассечь мышечную массу квадратного пронатора. При осуществлении доступа необходимо с осторожностью манипулировать структурами, прилежащими лучевой артерии и срединному нерву.

Теоретические преимущества этой методики по данным Neal C. Chen и Jesse B. Jupiter56 (2007) заключаются в: 1) простоте анатомической репозиции, так как по ладонной стороне кортикальный слой менее раздроблен; 2) возможности раннего восстановления функции верхней конечности и кисти; 3) снижении необходимости в механо- и трудотерапии; 4) потенциальном снижении болевого синдрома; 5) снижении риска вторичного смещения; 6) снижение стоимости лечения. К этому можно добавить плоскую конфигурацию лучевой кости с ладонной стороны, что упрощает укладку пластины и более благоприятные косметические результаты.

Среди осложнений остеосинтеза лучевой кости ладонным доступом Arora et al.57 (2007) отмечают раздражение и повреждение сухожилий сгибателей кисти пластиной и разгибателей кисти выступающими фрагментами винтов (57% всех осложнений), включая разрывы сухожилия длинного сгибателя большого пальца, длинного разгибателя большого пальца, теносиновит сухожилий разгибателей и сгибателей кисти. Также встречался синдром карпального канала и комплексный региональный болевой синдром, замедленная консолидация перелома.

Тенденция в разработке новых имплантантов для тыльной фиксации переломов лучевой кости заключается в создании низкопрофильных пластин малых размеров, предназначенных для фиксации отдельных колонн (Jakob et al.58, 2000) или отдельных фрагментов (R. Medoff59, 2001)

Среди последних разработок интереса заслуживает фиксатор Dorsal Endoplate, сочетающий в себе свойства гвоздя и пластины. Преимуществами этой конструкции являются возможность осуществления минимально инвазивной операции у пациентов с политравмой или с тяжелой сопутствующей патологией, минимизировать риск повреждения сухожилий разгибателей кисти; фиксатор также обладает угловой стабильностью60. После операции никакой внешней иммобилизации не требовалось.

Фиксатор Endoplate
Рис. 11. Фиксатор Endoplate

Разработан также интрамедуллярный фиксатор Micronail для дистальных переломов лучевой кости. Показаниями к его применению являются также внесуставные и простые внутрисуставные переломы. Фиксатор полностью погружается в кость, что также снижает к минимуму возможность раздражения сухожилий. Противопоказаниями к применению этой методики являются переломы, не поддающиеся закрытой репозиции. Из осложнений применения данной методики Virak Tan et al61 (2005) отмечают потерю репозиции в виде тыльного запрокидывания в одном случае и раскол дистального метадиафиза лучевой кости в раннем послеоперационном периоде у больного с диабетической нефропатией, получающего гемодиализ с шунтом, расположенным на той же конечности.

Фиксатор Micronail
Рис. 12. Фиксатор Micronail

Распространение получают имплантаты из современных биодеградируемых материалов. Отличительной чертой этих материалов является сочетание прочности с эластичность. Этот эффект был достигнут благодаря использованию в технологии производства полимеров различных механических свойств: триметилен карбонада и D-L-лактидов. Преимуществами этого семейства имплантантов являются: отсутствие необходимости в повторной операции; возможность анатомического контурирования импланта, возможность полиаксиального введения винтов, их блокирования в пластине.

Биодеградируемая пластина Inion
Рис. 13. Биодеградируемая пластина Inion

Заключение

Многое в нашей жизни подвержено модным тенденциям и стереотипам и дистальные переломы предплечья не являются исключением. Деревянные шины были отодвинуты на второй план гипсовыми повязками; их в свою очередь, потеснили спицы и аппараты наружной фиксации. В настоящее время известно более 30 одних лишь пластин для укладки по ладонной поверхности. Продолжаются многочисленные анатомические, эпидемиологические, социологические исследования, которые также наложат отпечаток на подход к лечению этих переломов. Несомненным останется то, что успех лечения зависит от индивидуального подхода к пациенту, понимания анатомии и биомеханики перелома и прецизионной хирургической техники.

Библиография

  1. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J, 1814, 10 : 182-186.
  2. Волкович Н. М.: Повреждения костей и суставов (перелом, ушибы суставов, дисторсии, вывихи, ранения суставов). Изд. Киевского медицинского института, 1928.
  3. Hamilton FH: A Practical Treatise on Fractures and Dislocations. Philadelfphia: Blanchard and Lea, 1860.
  4. Lucas-Championniere J: Traitement des fractures du radius et du perone par le massage : traitement des fractures pararticalaires simples et compliquees de plaie sans immobilisation, mobilisation et massage. Bull Mem Soc Chir Paris 12 : 560, 1886
  5. Bockenheimer Ph. H. Руководство к лечению переломов Издание Студенческой Медицинской Издательской комиссии им. Н. И. Пирогова, 1911
  6. John J. Gartland, Jr. And Charles W. Werley J Bone Joint Surg Am. 1951;33:895-907.
  7. Абдулхабиров М. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и их лечение, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва - 1972
  8. A Sarmiento, GW Pratt, NC Berry and WF Sinclair Colles' fractures. Functional bracing in supination J Bone Joint Surg Am. 1975;57:311-317.
  9. Milch, H.: So-called dislocations of the lower end of the ulna. Ann. Surg. 116:282, 1942.
  10. Palmer, A. K., and Werner, F. W.: The triangular fibrocartilage complex of the wristanatomy and function. J. Hand Surg. 6:153, 1981.
  11. Palmer, A. K., and Werner, F. W.:Biomechanics of the Distal Radioulnar Joint 187 Clinical Othopaediics and Related Research July/August, 1984
  12. Marai, G. E., Laidlaw, D. H., Demiralp, C., Grimm, C., Crisco, J. J., Moore, D., and Akelman, E. Contact Areas and Ligament Lengths are Abnormal in Patients with Malunited Distal Radius Fracture Despite Normal Radioulnar Kinematics. In Proceedings of the World Congress Biomechanics (2002).
  13. Joseph J. Crisco, Douglas C. Moore, G. Elisabeta Marai, David H. Laidlaw, Edward Akelman, Arnold-Peter C. Weiss,3 Scott W. Wolfe4 Effects of Distal Radius Malunion on Distal Radioulnar Joint Mechanics—An In Vivo Study JOURNAL OF ORTHOPAEDIC RESEARCH APRIL 2007 547
  14. GS Roysam. The Distal Radio-Ulnar Joint in Colle's Fracture. JBJS 75-B, 1993. P 58-60.
  15. Brand, P. W., Beach, R. B., and Thompson, D. E.: Relative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand. J. Hand Surg. 3:209, 1981.
  16. Anatomy of the Distal Brachioradialis and Its Potential Relationship to Distal Radius Fracture Shukuki Koh, MD, Clark R. Andersen, BS, William L. Buford Jr, phd, Rita M. Patterson, phd, Steven F. Viegas, MD J Hand Surg 2006;31A:2–8.
  17. Sarmiento A. The brachioradialis as a deforming force in Colles’ fractures. Clin Orthop 1965;38:86 –92
  18. Rikli D, Regazzoni P. Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function: a preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B:588-92.
  19. Pouteau, C.: Oeuvres Posthumes de M Pouteau, Paris, P.D. Pierres, pp 251, 1783.
  20. Barton, J.R.: Views and Treatment of an Important Injury to the Wrist. Med Examiner 1:365, 1838.
  21. Peltier, L.F.: Fractures of the Distal End of the Radius: A Historical Account. Clin Orthop, 187:18-22, 1984
  22. Destot, E.: Gallois Recherches Physiologiques Et Experimentales Sur Les Fractures De L'Extremite Inferieure Du Radius. Rev Chir, 18:886-915, 1898.
  23. Nissen-Lie, H.S.: Fracturea Radii "Typica". Nord Med, 1:293-303, 1939.
  24. Lidstrom, A.: Fractures of the Distal Radius: A Clinical and Statistical Study of End Results. Acta Orthop Scand, Suppl 41:1-118, 1959.
  25. Jenkins, N.H.: The unstable Colles' Fracture. J Hand Surg, 14B:149-154, 1989.
  26. Melone, C.P.: Distal Radius Fractures: Patterns of Articular Fragmentation. Orthop Clin North Am, 24:239-253, 1993
  27. McMurtry R.Y., Jupiter J.B. Fractures of the distal radius. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (eds) Skeletal Trauma. Philadelphia: Saunders, 1992; 1063-94.
  28. Fernandez, D.L.: Fractures of the Distal Radius: Operative Treatment. In: AAOS Instructional Course Lectures, ed Heckman, J.D., Chicago, American Academy Orthopaedic Surgeons, pp 73-78, 1993
  29. Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, J.: The Comprehensive Classification of Fracture of Long Bones. Berlin, Springer Verlag, 1990.
  30. Winkler H: Indications criteria for treatment of distal radius fractures: Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001;118:386-8.
  31. Lill CA, Goldhahn J, Albrecht A, Eckstein F, Gatzka C, Schneider E.: Impact of bone density on distal radius fracture patterns and comparison between five different fracture classifications. J Orthop Trauma. 2003 Apr;17(4):271-8.
  32. Dahlen HC, Franck WM, Sabauri G, Amlang M, Zwipp H.: Incorrect classification of extra-articular distal radius fractures by conventional X-rays. Comparison between biplanar radiologic diagnostics and CT assessment of fracture morphology: Unfallchirurg. 2004 Jun;107(6):491-8.
  33. Tapio Flinkkilaa, Annikka Nikkola-Sihto, Outi Kaarela, Eija Paakko, Timo Raatikainen.: Poor interobserver reliability of AO classification of fractures of the distal radius. Additional computed tomography is of minor value. Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B:670-2.
  34. Andersen DJ, Blair WF, Steyers CM, et al. Classification of distal radius fractures: an analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Hand Surg [Am] 1996;21:574-82.
  35. Laulan J, Bismuth JP, Clement P, Garaud P.: An analytical classification of fractures of the distal radius: The "M.E.U." classification Chir Main. 2007 Dec;26(6):293-9. Epub 2007 Oct 22.
  36. Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius : changes in treatment over the past two decades.Instr Course Lect 2003 ; 52 : 185-195.
  37. Lambotte A. L’ intervention operatoire dans les fractures, Lamertin, Bruxelles 1907.
  38. Fractures of the Distal Radius Diego Fernandez, Jesse Jupiter, Springer, New York, Second Edition, 2002
  39. Kapandji A (1987) Internal fixation by double intrafocal pinning: functional treatment of non-articular fractures of the lower end of the radius. Ann Chir Main 6: 57–63, 1987
  40. P. Liverneaux , P. Vernet, C. Robert and P. Diacono: Cement pinning of osteoporotic distal radius fractures with an injectable calcium phosphate bone substitute: report of 6 cases; European Journal of Orthopaedic Surgery & TraumatologyVolume 16, Number 1 / March 2006
  41. Adolfsson L; Jorgsholm P Arthroscopically-assisted reduction of intra-articular fractures of the distal radius JOURNAL OF HAND SURGERY-BRITISH AND EUROPEAN VOLUME 23 (3): 391-395, 19987
  42. Vidal J, Buscayret C, Fischbach C.Une meA thode orginale dans le traitement des fractures comminutieves de l'extremiteA infeA r-ieure du radius: ``Le taxis ligamentaire''. Acta Orthopaedica Belge1977:781-9.
  43. Ombredanne, L'osteA osynthese temporaire chez les enfants. Presse Medicale, 1929. p. 52.
  44. T. Gausepohl et al. Principles of external fixation and supplementary techniques inьdistal radius fractures / Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000) 56-70
  45. Clyburn TA. Dynamic external fixation for comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. Journal of Bone and Joint Surgery 1987;69:248.
  46. Frykman GK, Tooma GB, Boyko K, et al. Comparison of eleven external ®xators for treatment of unstable wrist fractures. Journal of Hand Surgery 1989;14:247.
  47. Agee JM. External fixation. Technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis. Orthop Clin North Am. 1993;24:265-74.
  48. Bartosh RA, Saldana MJ: Intra-articular fractures of the distal radius: a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt. J Hand Surg.15A:18-21, 1990.
  49. Weber SC, Szabo RM. Severely comminuted distal radial fracture as an unsolved problem: complications associated with external fixation and pins and plaster techniques. J Hand Surg [Am]. 1986 Mar;11(2):157-65.
  50. Antonio Moroni, MD, Cesare Faldini, MD, Stefano Marchetti, MD, Mario Manca, MD, Vincenzo Consoli, MD and Sandro Giannini, MD Improvement of the Bone-Pin Interface Strength in Osteoporotic Bone with Use of Hydroxyapatite-Coated Tapered External-Fixation Pins A Prospective, Randomized Clinical Study of Wrist Fractures The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 83:717-721 (2001)
  51. Kaempffe FA, Walker KM. External fixation for distal radius fractures: effect of distraction on outcome. : Clin Orthop Relat Res. 2000 Nov;(380):220-5.
  52. Wagner M, Frigg R. Internal fixators: concepts and cases using LCP and LISS. AO manual of fracture management. New York: Thieme; 2006.
  53. BradwayJK , AmadioP C, CooneyW P.Open reduction and internal fixation of displaced comminuted intrarticular fractures of the distal end of the radius.J Bone Joint Surg 1989;71A:839-847
  54. Ring D, Jupiter JB, BrennwaldJ , Biichler U, Hastings H II. Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg 1997;22A:777-78
  55. AO Principles of Fracture Management by Thomas P. Ruedi , William M. Murphy Thieme Verlagsgruppe, 2000
  56. Neal C. Chen and Jesse B. Jupiter Management of Distal Radial Fractures J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2051-2062.
  57. Arora R, Lutz M, Hennerbichler A, Krappinger D, Espen D, Gabl M. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma. 2007 May;21(5):316-22.
  58. Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function: A prospective study of 73 consecutive patients Journal of Bone and Joint Surgery, Apr 2000 by Jakob, M, Rikli, D A, Regazzoni, P
  59. Medoff, R. J., M.D., “Immediate Motion of Intraarticular Fractures of the Distal Radius with Fragment-Specific Fixation”, Orthopaedic Trauma Association, 17th Annual Meeting , Scientific Poster #80, October 2001
  60. D Espen, G Lauri, D Fernandez Stabilisation of distal radius fractures by a novel endomedullary, fixed-angle plate: first experience Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007 Feb ;39 (1):73-7 17402144 (P,S,E,B,D)
  61. MINIMALLY-INVASIVE DISTAL RADIUS FRACTURE FIXATION WITH AN INTRAMEDULLARY NAIL Virak Tan, MD; John Capo, MD; and Mark Warburton MD* Presented at Joint Annual Meeting of ASSH & ASHT San Antonio, TX September 22, 2005