Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



РЕТРОГРАДНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



В истории травматологии и ортопедии России ретроградный остеосинтез бедренной кости известен как открытый остеосинтез с проведением гвоздя ретроградным путем в проксимальный отломок и антеградно в дистальный отломок (Дубров Я. Г., 1949).

Ретроградный остеосинтез бедренной кости со стороны коленного сустава, а точнее из коленного сустава, является новой опцией интрамедуллярного введения гвоздя по причинам, делающим этот способ наиболее предпочтительным. К этим причинам, определяющим показания к ретроградной технике, относятся низкие переломы у больных, страдающих ожирением, политравма ( переломы позвоночника, таза), когда укладывание больного на тракционный стол нежелательно. Совершенно удобным для больного является проведение ретроградного остеосинтеза бедренной кости и антеградного остеосинтеза большеберцовой кости при их одностороннем переломе («флотирующее колено»), когда из одного небольшого разреза выполняются обе операции.

Клиническое применение ретроградного остеосинтеза бедра с вскрытием полости коленного сустава описано Lucas S. E., Seligson D., Henry S. L. (1993), предложившим эту методику для лечения супракондилярных переломов. Для этой цели был разработан специальный супракондилярный гвоздь. При необходимости перелом мыщелков бедренной кости мог быть выполнен изолированно с использованием кондиллярных или спонгиозных винтов (miss nailing technique). Эта техника остеосинтеза явилась альтернативой накостному остеосинтезу с широкой экспозицией тканей и зоны перелома. В дальнейшем свое развитие ретроградный остеосинтез бедра нашел при перипротезных переломах бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Tornetta P. и Tiburzi D. (2000) осуществили проспективное рандомизированное сравнение ретроградного и антеградного остеосинтеза бедренной кости, позволившее им сделать вывод об определенных недостатках ретроградной процедуры: имелся определенный дефицит в выравнивании конечности и ее длине; возникали трудности при проксимальной блокировке гвоздя, особенно у тучных больных; для профилактики замедленного сращения необходимо более широкое рассверливание костномозгового канала и установка толстого гвоздя.

Трудности репозиции при ретроградном остеосинтезе бедренной кости обусловлены неиспользованием тракционного стола. Breedveld P. H. et all. (2002) рекомендуют обязательное использование интраоперационного вытяжения, заменяя его в определенных случаях экстензионным аппаратом.

Таким образом, основные принципы показаний и правила выполнения ретроградного остеосинтеза бедренной кости известны. Почему мы решили уделить внимание этой проблеме? В большей степени для того, чтобы подвести итоги собственных наблюдений, выявить недостатки метода и его преимущества, и, некоторым образом, инициировать дискуссию.

Собственные наблюдения.

Переломы бедренной кости в соответствии с собственными статистическими данными занимают 15% в структуре переломов длинных костей, при этом дистальные переломы бедренной кости встречаются чуть меньше, чем в половине случаев (42%).

Наиболее характерным возрастом для больных с переломом диафиза бедренной кости является средний возраст (35 — 45 лет).

Наблюдаем 50 больных, которым был выполнен ретроградный остеосинтез бедренной кости. Этот контингент представлен пациентами с острыми или свежими переломами бедренной кости (44 больных), несросшимися переломами и ложными суставами (5 больных) и 1 больная с патологическим переломом на фоне хронической почечной недостаточности. Причиной несросшихся переломов и ложных суставов у всех больных явился неэффективный остеосинтез, выполненный пластинами.

Механизм травмы, результатом которой явился перелом бедра, отличался высокой кинетической энергией (автодорожные и мотоциклетные происшествия, падение с высоты). При острой травме изолированный перелом бедра был у 15 пациентов, остальные больные (29 человек) имели политравму (множественные переломы — 11, сочетание переломов таза и бедра — 3, травма грудной клетки и перелом бедра — 5, черепномозговая травма и перелом бедра — 10). Индекс тяжести травмы (ISS) при политравме в среднем равнялся 20 — 25 баллам.

Наибольшее количество переломов по своим морфологическим признакам были классифицированы как 32.А3 (17). Остальные переломы были классифицированы как 32.А1-2 (10), 32.В2 (10), 32.В3 (7).

В зависимости от характера повреждения кожных покровов (5 больных с открытыми переломами) переломы бедренной кости были классифицированы как 32.А3.IO 2 (3 пациента) и 32. А3. IO 3 (2 пациента).

Время проведения операции.

При изолированной травме операция была выполнена в первые 48 часов после поступления больного в стационар. Эти сроки были определены как наиболее оптимальные в связи с необходимостью обследования больного, проведения противошоковой терапии и психологической подготовки больного. При политравме средние сроки выполнения остеосинтеза бедренной кости варьировали от 48 — 72 часов до 10 дней в зависимости от периода диагностического поиска и общего состояния больного. Открытые переломы играют роль в выборе времени производства операции и, естественно, требуют определенной срочности. В этих случаях в течение 24 часов мы выполняли операцию первичной хирургической обработки и интрамедуллярный ретроградный остеосинтез у больных с изолированной травмой. При множественной и сочетанной травме вслед за обработкой раны применяли первичный наружный остеосинтез аппаратами наружной фиксации.

Имплантаты.

Во всех случаях был применен интрамедуллярный бедренный гвоздь S2 (Stryker). Система S2 является универсальным набором имплантатов и установочного инструментария, обеспечивающим производство антеградного и ретроградного остеосинтеза. Морфологическая совместимость имплантатов по переднезаднему изгибу бедренной кости (R= 3000 мм), возможность использования кортикальных блокирующих винтов (d=5,0) и дистального стягивающего кондиллярного винта обеспечивает одновременную фиксацию отдельных фрагментов мыщелков бедра.

Техника операции.

В положении больного на спине на рентгенпрозрачном столе поврежденная конечность укладывается в свободной позиции со сгибанием в коленном суставе 60 градусов. Избыточное сгибание может привести к натяжению собственной связки надколенника и усилению смещения дистального отломка бедренной кости. Хирургический доступ осуществляется из разреза кожи длинной 5,0 см над собственной связкой надколенника. Связка продольно рассекается, капсула коленного сустава вскрывается между двумя острыми зажимами. В дальнейшем инструментальная поддержка не нужна. Хирург под контролем пальца определяет место прикрепления задней крестообразной связки к мыщелку бедра и, тотчас кверху и кнаружи на расстоянии 0,5 см. обнаруживает площадку в межмыщелковой арке. Эта площадка является местом входа в костномозговое пространство бедерной кости. Под контролем электронноптического преобразователя в канал вводится направляющая спица. Ее направление должно точно соответствовать оси костномозгового канала в обеих проекциях. При помощи 10 мм канюлированного сверла формируется канал в дистальной части бедренной кости. Вводится проводниковая спица длинной 1000 мм (d=3,0 mm) и при контролируемой репозиции отломков продвигается в проксимальный отломок до вертельной зоны. Измеряется необходимая длина гвоздя. При помощи гибких разверток тестируется диаметр костномозгового канала. Для установки гвоздя по принципу «полная посадка» (full-fit) необходимо увеличить диаметр канала рассверливанием на 1 мм больше подобранного гвоздя. Интродукция гвоздя должна быть ненасильственной, предупреждающей резкое повышение внутрикостного давления. При отклонении гвоздя от центральной оси бедра и возникновении варусной или вальгусной деформации необходимо ввести транскортикальные винты на стороне с наибольшим дефектом кортикальной стенки. Блокировка гвоздя осуществляется в статическом или динамическом положении в зависимости от морфологии перелома. Предпочтение следует отдавать статическому блокированию. Динамическое блокирование при ретроградном остеосинтезе отличается от подобной процедуры при антеградном остеосинтезе: дистальная часть гвоздя блокируется всегда в статическом положении, в то время как проксимальное блокирование можно не делать в случае введения гвоздя за пределы истмальной зоны бедренной кости.

Дистальная часть гвоздя блокируется по универсальному направителю, проксимальная — свободной рукой. В конце операции промываем полость коленного сустава от крови и костномозгового детрита, для предупреждения сброса костномозговой жидкости в полость сустава устанавливаем заглушку. Рана коленного сустава ушивается без дренажей.

Послеоперационный период.

Во внешней иммобилизации больной не нуждается. При изолированной травме бедренной кости возможность вставания с постели и передвижения при помощи костылей определяется индивидуально в зависимости от физических сил пациента и общего самочувствия. Как правило, эти пациенты имеют возможность передвижения при помощи костылей через 2 — 3 дня. Разрешается опора на оперированную конечность в зависимости от морфологии перелома: — при переломах типа А нагрузка до 50% от полной; — при переломах типа В — до 30%.

В случаях политравмы реабилитационный период строится на течении травматической болезни и регулируется сроками заживления переломов костей таза, позвоночника, а также верхней конечности, тем самым, ограничивая пациента в его передвижении.

Активные движения в коленном суставе, независимо от тяжести травмы, рекомендуются больным с первых дней после операции.

Полная нагрузка на оперированную конечность рекомендуется в зависимости от течения репаративного процесса.

Как любой имплантат гвоздь не является инструментом заживления перелома, и репаративные процессы протекают в соответствии с законами биологической целесообразности. Известно, что средние сроки формирования костной мозоли при переломах бедренной кости находятся в пределах 4 — 6 месяцев. В этот период мы ориентируемся на три основных источника информации о заживлении перелома: 1) персональные ощущения больного (отсутствие болей, восстановление функции коленного сустава, физическая возможность полной нагрузки); 2) клинические проявления (отсутствие деформации и восстановление опорной функции конечности, полная амплитуда движений в коленном суставе, отсутствие отечности мягких тканей и боли при пальпации места перелома); 3) рентгенографические симптомы (сохранение правильной оси сегмента, отсутствие деформации и полома имплантата, заполнение межотломковой щели костной тканью не менее 3 четвертей по окружности, отсутствие прерывистости периостального «облака»). Таким образом, совокупность характеристик синдрома заживления перелома является объективным поводом для полной нагрузки на оперированную конечность в рамках календаря биологической реституции поврежденной кости. В противном случае, когда полное нагружение конечности происходит вне правил целесообразности, гвоздь подвергается деформации, а незрелая кость — избыточной нагрузке. В итоге ремоделирование незрелой костной мозоли невозможно, формируется гипертрофический ложный сустав.

Результаты.

Отдаленные результаты от 1 года до 3 лет изучены у 50 наблюдаемых больных. Оценка результатов лечения была осуществлена по трем критериям: 1) качество жизни пациента соответствует прежнему (3 балла), снижено до 50% (2 балла), снижено более чем на 50% (1 балл); 2) рентгенографическое восстановление целостности костной ткани поврежденного сегмента (3 балла), прослеживание щели перелома с выраженной полнотелой периостальной мозолью (2 балла), прерывистая периостальная мозоль и концевой остеосклероз (1 балл); 3) функция коленного сустава восстановлена полностью (3 балла), контрактура 5 градусов разгибания и 10 градусов сгибания (2 балла), разгибательная контрактура более 5 — 10 градусов (1 балл).

В группе изолированных переломов бедренной кости (15) у 14 больных отдаленный результат соответствовал полному выздоровлению (9 баллов) (Рис.1 — 3).

Перелом бедренной кости 32.А3 Ретроградный закрытый остеосинтез, статическое блокирование Отдаленный результат через 1 год. Заживление перелома с формированием полнотелой периостальной мозоли
Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3

В одном случае вследствие низкого расположения гвоздя, вызвавшего конфликт с суставной поверхностью надколенника, имела место разгибательная контрактура в коленном суставе (Рис.4 — 5). В раннем периоде после операции был выполнен ревизионный остеосинтез, позволивший ликвидировать позиционный конфликт и восстановить функцию сустава.

Ретроградный остеосинтез, низкое расположение дистальной части гвоздя, вызывающее конфликт с надколенником. Прямая проекция Ретроградный остеосинтез, низкое расположение дистальной части гвоздя, вызывающее конфликт с надколенником. Боковая проекция
Рис. 4 Рис. 5

При открытых переломах гнойносептических осложнений не было. Однако в одном случае у больного с односторонним открытым переломом бедра и костей голени, которому был выполнен одномоментный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей, через 8 месяцев была выявлена клинико-рентгенографическая картина замедленной консолидации.

В группе больных с политравмой (29) оценка результатов ретроградного остеосинтеза бедренной кости по критерию восстановления качества жизни несколько сложней, чем у больных с изолированной травмой. Поэтому в тех случаях, когда сопутствующие повреждения не оказывали влияния на реабилитацию пациента, мы получили результаты идентичные таковым при изолированной травме (20 больных набрали максимальное количество баллов). В одном случае множественной сегментарной травмы (перелом обоих бедер) после ретроградного остеосинтеза сформировался ложный сустав, что потребовало ревизионного остеосинтеза системой DCS.

В группе несросшихся переломов и ложных суставов у всех пяти больных наступило сращение кости (Рис.6 — 8). Уменьшение амплитуды движений в коленном суставе вследствие сгибательно-разгибательной контрактуры у 2 больных обусловлено развитием этого осложнения до ревизионного остеосинтеза.

Ретроградный закрытый остеосинтез ложного сустава бедренной кости с рассверливанием. Проксимальный отдел бедра и гвоздя. Статическая блокировка Дистальный отдел бедра и гвоздя Эволюция костной мозоли. Функциональная перестройка с полным восстановлением структуры кости
Рис. 6 Рис. 7 Рис. 8

Удивительно, но зажил и патологический перелом у больной с хронической почечной недостаточностью без функциональных расстройств со стороны коленного сустава.

Заключение.

Анализ отдаленных результатов ретроградного остеосинтеза бедренной кости показал, что в 14 случаях изолированной травмы бедра наступило заживление перелома и полное восстановление функции коленного сустава. Множественные сегментарные переломы и сочетанная травма снижали реабилитационный потенциал оперированных больных, но, тем не менее, 20 больных достигли полного уровня восстановления функции конечности. Открытые переломы зажили без гнойно-септических осложнений, однако в одном случае одностороннего перелома бедра и большеберцовой кости имело место замедление репаративного процесса. Заживление несросшихся переломов и ложных суставов происходило в обычные сроки; балльная оценка результатов в этой группе соответствовала 9 баллам у 3 больных и 6 баллам у 2 больных.

Данное клиническое исследование свидетельствует о целесообразности использования ретроградного остеосинтеза бедренной кости по специальным показаниям. Эффективность метода определяется закрытой техникой остеосинтеза с сохранением местного кровоснабжения окружающих мягких тканей и надкостницы, созданием внутренней опоры в дистальной части бедра за счет интрамедуллярного имплантата, блокированного винтами на широкой основе кондилярной области. Рассверливание костномозгового пространства и плотная установка гвоздя при ложных суставах создают эффект костной аутопластики и внутреннего протезирования кортикальных стенок бедренной кости до восстановления их анатомической целостности.

Литературные источники

  1. Дубров Я. Г. Лечение закрытых переломов бедра методом внутрикостной фиксации. Хирургия, №10, 1947.
  2. Lucas S. E., Seligson D., Henry S.L. (1993) Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin. Orthop. 296: 200-206.
  3. Tornetta P. 3-d, Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective randomised trial. JBJS Br.2000; 82(5): 652-4.
  4. Breedveld P. H. et al. (2002) Retrograde nailing of fractures. Practice of intramedullary Locked nails. P. 65-71.