В течение травматической болезни эндотоксикоз, как результат развития системного воспалительного ответа (SIRS), является ведущим фактором полиорганной недостаточности. Гнойносептические осложнения при открытых повреждениях неминуемо замыкают цепочку полиорганной недостаточности, и сепсис становится причиной летальности большинства больных.

Какие действия снижают риск развития гнойносептических осложенений при открытых переломах?

При изолированной травме время первичной хирургической обработки и фиксации перелома любым адекватным морфологическим изменениям методом остеосинтеза является аксиомой. Время операции — это первые 4 — 6 часов при травмах верхней конечности, стопы, голеностопного сустава. Открытые переломы бедренной кости и костей голени требуют проведения противошоковой терапии и время выполнения первичной хирургической обработки и остеосинтеза, по нашему мнению, в первые 24 — 48 часов после травмы.

Сложнее обстоит дело с выбором времени операции у больных с политравмой. Во-первых, необходимо закончить диагностический поиск; во-вторых, осуществить стабилизацию общего состояния пациента и выполнить операции по жизненным показаниям (лапаротомия, краниотомия, дренирование плевральной полости) и, в-третьих, необходимо быть уверенным, что операция первичной хирургической обработки и остеосинтеза не приведет к окончательной декомпенсации состояния пациента (синдром гипокоагуляции, дистресс-синдром легких).

В истории развития тактики хирургического ортопедического лечения больных с политравмой прослеживаются вполне очерченные варианты.

Ключевым направлением тактики AO/ASIF было восстановление целостности и функции поврежденной конечности хирургическим методом независимо от того, изолированная травма или сочетанная. Начиная с 1963 года (Shock treatment and immediate operative stabilization of fracture, Allgower M., 1963) стала развиваться концепция «все и сразу» (total early care). Действительно, логика стабилизации общего состояния пациента с позиции стабилизации переломов при помощи необременительных внутренних и наружных фиксаторов в сравнении с громоздкими гипсовыми повязками или обездвиживающим скелетным вытяжением понятна и не предосудительна. Объективым доказательством преимущества подобной тактики явились исследования альвеоло-артериального градиента по кислороду. Нормализация этого показателя наступала в течение 2 — 3 дней у пациентов, леченных в раннем периоде травмы и лишь спустя 10 дней и более у тех, которым хирургическое лечение было отложено (Goris J. A. et all., 1982). Исследования Bone L. B. (1989), Johnson K. (1989) показали снижение встречаемости легочной эмболии до 2% среди оперированных больных по поводу перелома бедренной кости в первые сутки.

Тем не менее, статистика летальности качнула стрелку «истины» в противоположную сторону. Matter P. (1998) заметил, что стратегия «все и сразу» ведет к агрессивной травматологии, нанесению второго удара пациенту и декомпенсации его гомеостаза. Тактика «Damage Control Orthopaedic» или повреждение на контроле (ждет своего часа в общем алгоритме лечения) явила собой новую концепцию лечения больных с политравмой, основанная на этапности лечения переломов с применением малотравматических методов фиксации и преимущества стабилизации таких сегментов как таз и бедро.

Что же все-таки означает эта тактика? Малотравматичность хирургического вмешательства понятно, преимущество фиксации переломов таза и бедра понятно, а как поступать с другими сегментами и ранами? В какое время выполнять стабилизацию таза и бедра? В итоге, по нашему мнению, тактика «повреждение на контроле» это тактика последовательной, неспешной и целесообразной хирургии повреждений, но не определяющей окончательно сроков и объема хирургических вмешательств в каждом конкретном случае.

Очевидно, трудно, а порой и невозможно создать исчерпывающий алгоритм лечебных мероприятий в условиях неотложной помощи больным с политравмой, так как эти больные отличаются не только по возрасту, сопутствующим заболеваниям, механизму травмы и толерантности к травматическому шоку, но и по тому, что оказание реанимационной помощи им осуществляется в различных лечебных учреждениях, имеющих разный уровень оснащенности и опыта госпитальной команды.

Клиника политравмы Венского Университета (V. Vecsei) является одним из ведущих учреждений, занимающихся лечением данной патологии на основе понимания политравмы как нозологической единицы, с учетом необходимого для решения этой задачи оборудования и алгоритма действий. Алгоритм диагностических мероприятий базируется на комплексной клинико-лабораторной и инструментальной информации о продолжающемся кровотечении, морфологии повреждений (компьютерная томография, ультразвуковое исследование). Хирургический алгоритм строится на приоритетности хирургических вмешательств при полостных повреждениях с учетом состояния больного по шкале Hanover Borderline patient, оценивающей пациента как стабильного, пограничного, нестабильного и экстремального. Результаты лечения 386 пациентов с политравмой (индекс тяжести (ISS) превышал 20 баллов) показали, что летальный исход имел место у 119 пациентов (ISS превышал 46 баллов), выжили 267 человек (ISS был в пределах 31 балла). Среди выживших основную часть составили пациенты с травмой конечностей, груди и черепа. В отдаленные периоды травмы 90% пациентов имели проблемы с функциональной недостаточностью, в основном перенесшие черепно-мозговую травму.

Таким образом, целесообразность тактики лечения больных с тяжелой травмой основана на понимании патогенеза политравмы, приоритетности остановки кровотечения и восстановления дыхательной функции, сберегательного и неагрессивного лечения, профилактики полиорганной недостаточности и лечебно-диагностических мощностях госпиталя.

Собственный опыт.

В 2007 г. в отделение реанимации ГКБ №20 поступили 292 пациента, индекс тяжести травмы которых был в пределах 10 — 55 баллов. Умерли 43 человека (14%) в сроки от 1 суток до 3 недель (ISS превышал 25 баллов). Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата имели место у 60 пациентов.

Тактика лечения больных с политравмой основана на классификации всего многообразия сочетаемости повреждений, что и определяет, в конечном счете, внутрибольничную концепцию. Философия концепции основана на целесообразности индивидуального лечения и предупреждения развития полиорганной недостаточности.

Классификация политравмы представляет собой распределение больных по группам в зависимости от сочетания повреждений, их тяжести и прогноза выживаемости.

• А1 — множественная скелетная травма (индекс тяжести в пределах 15 баллов, прогноз благоприятный);
• А2 — открытая травма при множественной скелетной травме (индекс тяжести в пределах 15, прогноз благоприятный);
• В1 — сочетанная травма живот-бедро (индекс тяжести 20 — 30 баллов, прогноз благоприятный в 70%);
• В2 — сочетанная травма живот-таз (индекс тяжести 25 — 35 баллов, прогноз благоприятный в 60%);
• С1 — сочетанная травма грудь-живот-бедро(индекс тяжести более 35 баллов, прогноз благоприятный в 30%);
• С2 — осложненная травма грудm-таз-конечности (индекс тяжести более 40 баллов, прогноз неблагоприятный);
• D1 — сочетанная травма голова-конечности (индекс тяжести в пределах 25 — 30 баллов, прогноз благоприятный в 50%);
• D2 — сочетанная травма голова-грудь-конечности (индекс тяжести более 35 баллов, прогноз неблагоприятный).

Тактика лечения в группе А2 заключалась в проведении противошоковой терапии, назначении антибиотиков широкого спектра действия ex juvantibus, временной иммобилизации поврежденных сегментов и антисептической обработке ран. Возможность проведения операции первичной хирургической обработки ран определяли параметрами гомеостаза, стабильностью гемодинамики и отсутствием продолжающегося наружного кровотечения. Хотелось бы акцентировать свои рассуждения о целесообразности и своевременности производства первичной хирургической обработки ран не только их размерами, но и подготовленностью больного к стабилизации поврежденных сегментов.

При открытых переломах верхних конечностей первичная хирургическая обработка ран и фиксация костных отломков была выполнена в первые 6 часов после травмы. При переломах плечевой кости метод остеосинтеза зависел от морфологии перелома и первичного дефекта мягких тканей. При переломах типа А и IO 2 — 3 остеосинтез диафизарных переломов выполняли с использованием погружных имплантатов. Переломы типа В и С при любом типе повреждения мягких тканей фиксировали наружными аппаратами. Остеосинтез переломов костей предплечья вследствие сложной биомеханики сегмента и дефицита мягких тканей, как правило, осуществляли при помощи наружных аппаратов.

В тех случаях, когда необходимо было выполнять одновременно остеосинтез бедра или большеберцовой кости, операция первичной хирургической обработки была отложена до 24 часов с момента травмы.

До выполнения операции фиксацию переломов осуществляли гипсовой повязкой.

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедренной кости является удобным и высокоэффективным методом лечения, обладающим всеми качествами стабильного остеосинтеза и создающего условия для репаративной регенерации. Однако не всегда удается выполнить эту операцию в виду характера мягкотканной травмы (IO 3 — 4) или неготовности больного по общему состоянию (анемия, гипоксия, гипопротеинемия). Таким образом, аппарат наружной фиксации остается методом выбора в случаях сомнений в целесообразности интрамедуллярного остеосинтеза.

Остеосинтез переломов большеберцовой кости аппаратами внешней фиксации (аппарат Илизарова, стержневые аппараты) во всех случаях, независимо от размеров раны или морфологии перелома, является стандартом в хирургии множественной открытой травмы.

В тех случаях, когда после выполнения первичного наружного остеосинтеза отмечается благоприятное течение раневого процесса (2 — 3 недели), мы приступаем ко второму этапу — реконструкции поврежденного сегмента путем замены аппаратов внешней фиксации на погружной остеосинтез. Особенно это необходимо делать при унилатеральной компоновке стержневых аппаратов. В тех случаях, когда развивается остеомиелит, выполняем операции некрсеквестрэктомии и перемонтажа аппаратов.

В других группах сочетаемости повреждений, где превалирует патология внутренних органов, время производства первичной хирургической обработки и фиксации переломов определяется хирургической тактикой общих хирургов и нейрохирургов. В том случае, если больному предстоит неотложная лапаротомия или краниотомия, операция первичной хирургической обработки и остеосинтез выполняется вторым этапом вслед за жизненноважными операциями. Такой подход объясняется целесообразностью одного наркоза и возможностью восстановить стабильность организма путем стабилизации сломанных костей.

Помимо хирургического лечения открытых повреждений и антибактериальной терапии применяем комплекс мероприятий по дезинтоксикации и иммунокоррекции (УФО крови, обменный плазмаферез, иммуноглобулин, гетерогенный тимогенный препарат антилимфолин).

Общий процент гнойно-септических осложнений вследствие открытых повреждений опорнодвигательного аппарата у больных с политравмой составил 30% (сепсис, пневмония, остеомиелит). Ампутация была выполнена по первичным показаниям у 4 больных вследствие нежизнеспособности конечности и раннего развития гнилостной гангрены. В 2 случаях ампутация выполнена по вторичным показаниям вследствие неэффективности сберегательного лечения и нарастания интоксикации.