Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



50 ЛЕТ ШВЕЙЦАРСКОЙ КРАСОТЕ И ТОЧНОСТИ В КОСТНОЙ ХИРУРГИИ

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



"Что касается России, то она вошла в орбиту европейской культуры с принятием христианства в 988 году"

В истории много повторений и аналогий. Особенно это характерно для истории искусства и науки. Россия, раздробленная и разрозненная до преобразований Петра Великого, стала культурным и научным центром Восточной Европы с приходом Трезини и Бидлоо, Растрелли и Вилие. Благодатная русская земля дала всходы гению Ломоносова и Пирогова, Пушкина и Юдина, Сиваша и Илизарова.

Остеосинтез в России, как изобразительное искусство в костной хирургии, своеобразная часть триптиха в ортопедии (гипс, скелетное вытяжение и остеосинтез) не был лишен черт, присущих историческому развитию страны. Вслед за «частными уроками» интрамедуллярного остеосинтеза Я. Дуброва и И. Соколова на долгие годы приходит Академия аппаратной фиксации Г. Илизарова. Своеобразным "островом свободы" в 80-е годы ХХ столетия оставался институт им. Н. В. Склифосовского, где в клинике профессора В. Охотского гармонично существовали все виды остеосинтеза, в том числе и накостный остеосинтез, филигранной технике которого можно было поучиться у И. Кучеренко.

В конце 80-х пришла пора приобщения к остеосинтезу с позиций точного и последовательного его выполнения, с позиций не кустарного производства имплантатов, а использования пластин и гвоздей от couture.

Значение личного вклада профессора В. Кузьменко в развитие принципов АО в Советском Союзе имеет сравнение с постановкой на сцене театра произведений Мольера, Дюрренматта и Теннеси Уильямса, освежившие зрительские эмоции после тяжелых и душных пьес Островского и Горького. В них, может быть, не меньше горя и коллизий, но решение проблем отличается, да и играть по Станиславскому не всегда правильно. Приоткрыв занавес Театра Абсурда, главный травматолог СССР выпускает на сцену Академической Отечественной травматологии и ортопедии (АОТО) Ассоциацию по изучению внутреннего остеосинтеза (AO/ASIF).

1958 год, Kantons-spital, Chur (Switzerland). Начало.

M. Muller, H. Willenegger, M. Allgower объединили группу швейцарских общих хирургов и ортопедов, включая R. Shneider и W. Bandi в единодушном порыве преобразовать лечение переломов из длительного и обременительного скелетного вытяжения в немедленную внутреннюю фиксацию перелома и незамедлительное восстановление функции конечности. Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин "остеосинтез". R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза, и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента ("Theorie et practique de l’osteosynthese", 1949). Практическая часть исторического развития новой философии лечения переломов заключалась в преобразовании системы медицинского страхования и снижении огромных государственных выплат по инвалидности.

В тот же год, в Biel была официально зарегистрирована Ассоциация по изучению внутреннего остеосинтеза (AO/ASIF). Работа пионеров-создателей быстро вошла в практический ритм. Вместе с R. Mathys из Bettlach, который был известен как дизайнер металлических корпусов для часов, создаются первые наборы инструментов и кортикальные винты.

Вскоре, M. Allgower создает Экспериментальную лабораторию, ныне известную как AO/ASIF Исследовательский институт в Davos. Для отслеживания результатов лечения истории болезни и рентгенограммы законченных клинических случаев аккумулировались в Центре документации. В последующем для правильной оценки результатов лечения и адекватности примененных способов фиксации M. Muller выпускает первое издание классификации переломов (Classification AO des Fractures, les os Longs, 1987 ), которая внесла необходимые детали для морфологической трактовки видов переломов и основ биомеханического понимания остеосинтеза. "Нет усталостного перелома, есть неправильно с биомеханической точки зрения выполненный остеосинтез".

1960 год, Davos. Учение и обучение.

Как привлечь коллег-хирургов к восприятию новой философии? Как развивать идеи, которые нуждаются в финансировании?

Если рассуждать с российской точки зрения, надо дать команду и организовать Национальный проект, деньги которого быстро растворятся как instant coffe, оставляющего за собой запах жареных семечек и дымок улетучивающихся надежд.

По иному рассудили швейцарцы. Прежде чем продать, надо научить, в противном случае — дискредитация и провал. Первый инструктивный курс собрал 70 участников, а с 1963 г. начали работу курсы по подготовке операционных сестер. "Нельзя учиться и не обучать, нельзя учиться и обучать, не оценивая результаты" (M. Muller).

1972 год. Экспансия.

Один из ярких пилигримов идей и философии АО был H. Willenegger, который стал первым Президентом Международной Ассоциации АО (АОI). Основной целью деятельности AOI была отделить недоразумения и ошибки в остеосинтезе многих клиник мира от преимуществ и успехов остеосинтеза по принципам АО. "The use of AO instrumentation is not AO technique". Только скрупулезное и точное выполнение техники остеосинтеза опытным и обученным хирургом может давать положительные результаты. Хочешь быть стильным — носи швейцарские часы, но не забудь перевести стрелки на местное время.

H. Willenegger посвятил много работ заживлению переломов и проявлял несгибаемую веру в первичное заживление в условиях компрессии и жесткой фиксации. Но время неумолимо изменяет моду, новые заблуждения сменяют старые. Неизменно одно — PRIMUM NON NOCERE.

Остеосинтез — это искусство и оно не может принадлежать народу, так как и хирург и пациент на данный момент являются избранными.

1984 год, Davos. Взросление.

M. Allgover стал первым Президентом AO Fоundation. Эта структура объединила все отрасли АО и в 1992 г. поселила их в одном Центре. Ключевой структурой в этом Доме Правительства является Исследовательская и техническая Комиссия под предводительством St. Perren. "Точная репозиция перелома более не самоцель, за исключением внутрисуставных переломов. Эластическая стабильность взамен межфрагментарной компрессии стимулирует заживление. Таким образом, определенное количество подвижности в переломе приветствуется и может быть достигнуто при помощи шинирования вместо компрессии".

Итак, господа, достаточно заблуждаться и неправильно истолковывать теоретические постулаты стабильного остеосинтеза. Довольно оценивать качество остеосинтеза по килограммам имплантированного металла.

Респектабельность многими понимается по всякому. Чаще как почтенность (возраст?). Если быть более точным, «to respect» означает «относиться, уважать».

Одной из черт пионеров АО было уважение и осмысленное отношение к осложнениям остеосинтеза.

Одним из примеров респектабельного отношения к осложнению является клинический случай воспалительного процесса после выполненного M. Allgover остеосинтеза одной "респектабельной" пациентке. Дипломатия и искусство хирурга победили, но, как вывод, последовало создание антисептика нового поколения и еще более строгое определение к показаниям для внутренней фиксации перелома. Использование титана для изготовления пластин и последующие клинические наблюдения показали преимущество этих имплантатов в устойчивости к инфекции.

Совершенство не исключает осложнений. Оперировать необходимо тогда, когда предвидишь последствия.

Осложнения, к сожалению, неизбежны, но виновны не принципы АО, а отсутствие принципов в головах тех, у кого рукоделие опережает разум. В этой связи следует с полной убедительностью сказать, что религия для дураков все равно, что грамота для пигмеев.

Остеосинтез — это не вбивание гвоздя в кость или вкручивание винтов, остеосинтез — это способ управления костной регенерацией. Имплантат — это не средство для заживления перелома, это устройство для создания условий для заживления. Не бойтесь признаться себе и пациенту в неэффективности операции, ревизионный остеосинтез выполняйте раньше, чем кость забудет о своих обязанностях.

Середина 80-х стала определенной вехой в изменении манеры «игры» специалистами АО. Оказывается сшивание костей без внимания к состоянию мягких тканей неправильно. Не только открытые переломы чреваты гнойными осложнениями, но и невидимые через неповрежденную кожу разбитые мягкие ткани являются питательной средой для персистирующего в организме больного условно патогенного микроорганизма. Новая классификация переломов была дополнена классификацией повреждений мягких тканей, за основу которой были взяты классификации Н. Tscherne (1982) и J. Border (1990).

Разработчики обратили свои взоры на совершенствование аппаратов наружной фиксации и штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, которые позволяют избежать непосредственного контакта металлических конструкций с тяжело травмированными тканями очага перелома.

В отличие от сложной универсальной конструкции аппарата Илизарова АНФ АО отличаются многофункциональностью компановки на основе стержней Schanz и продольных штанг с соединительными зажимами. В зависимости от целей наружного остеосинтеза АНФ АО могут играть роль временной фиксации, а также выполнять сложные реконструктивные задачи. Сверление костных каналов прецизионными сверлами и использование стержней с резьбой для обеспечения преднагрузки создавали условия для профилактики расшатывания стержней и нагноения окружающих мягких тканей.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез длинных костей стал предметом для теоретических и технических инноваций, так как к концу 80-х годов в базе данных насчитывалось более 3000 имплантированных гвоздей. Семейство полых и солидных имплантатов позволило расширить их применение, как при изолированной, так и при множественной травме, в том числе при открытых инфицированных переломах. Эволюция создания новых поколений гвоздей от UFN, UTN до Expert и PHN практически закрыла последнюю нишу в арсенале остеосинтеза.

Новое понимание лечения перелома как лечение организма в целом принесло положительное и отрицательное.

Положительное. Деликатное отношение к окружающим перелом мягким тканям дало толчок к минимально инвазивным технологиям. Господствовавшее отношение к остеосинтезу как к процедуре непременной межотломковой компрессии, сменилось разумным компромиссом динамического поведения кости и имплантата, созданию теории мостовидного остеосинтеза и адекватной плотности винтов по отношению к зоне перелома. Апофеозом накостного остеосинтеза явилось рождение пластин с ограниченным контактом (профилактика индуцированного остеопороза) и пластин с угловой стабильностью, обеспечивающих эффект шинирования при достигнутой репозиции (R. Frig, M. Wagner).

Отрицательное. Разработка пластин с угловой стабильностью привела к удручающему явлению неразумного использования LCP везде и всюду, исходя из обывательского принципа "стабильно" (очень созвучного с stupidity) — значит хорошо. Использование LCP создает для хирурга исключительную возможность сочетать принципы наружного шинирования и внутренней фиксации. Вместе с тем, хирургическая техника предусматривает проведение прямой и непрямой репозиции в зависимости от локализации и морфологии перелома, а также качества кости. Остеосинтез с использованием LCP в качестве компрессирующего устройства приводит к концентрации зон напряжения в соединении «блокирующий винт-отверстие пластины» и к деструкции имплантата.

Остеосинтез — это тактическая игра героя-завоевателя и роль АО в этой области наилучшая. Но период взросления расширил свои амбиции и тактика переросла в стратегию, взяв на себя режиссуру в лечении политравмы.

Лечение больных с множественными переломами и, более того, с сочетанными повреждениями, изобилующими кровопотерей и дыхательной недостаточностью, является альтернативой между консерватизмом и агрессией. АО провозглашает последнее, аргументируя, что «пациент настолько слаб, чтобы не быть оперированным», все и сразу.

Если вспомнить работу "Основы физиологической хирургии" Rene Leriche (1961), в которой он обвинил H. Selie в разработке метафизического учения о роли защитных механизмов организма в развитии патологических процессов, то оставляя за пределами настоящего этот факт, следует согласиться с автором в другом, а именно в важной роли раннего хирургического лечения пострадавших, находящихся в состоянии травматического шока.

«Мне вспоминается пострадавший, сбитый автомашиной, которого мне пришлось осматривать через 1,5 часа после травмы. У него оказались раздробленными правое бедро, левая голень и кисть. Три хирургические бригады одновременно под хлорэтиловым наркозом ампутировали больному бедро, голень и кисть. При такой, казалось бы, травматической операции шок у больного все же не развился. В послеоперационном периоде также не наблюдалось никаких осложнений. В то время указанное наблюдение позволило мне сделать вывод, что наилучший способ избежать развития шока при острой травме — это экстренное хирургическое вмешательство».

Прошло четверть века. Единичные наблюдения Leriche нашли подтверждение в многочисленных наблюдениях J. Border, L. Bone et all. (1987, 1989). Сберегательные операции сменили ампутации, однако именно раннее хирургическое лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе и внутренняя фиксация переломов длинных костей и таза, повысили уровень выживаемости.

Тем не менее, это был поиск. Не всегда положительные результаты, высокая смертность дали повод к отступлению, пьеса из одноактной zong-opera переросла в драматическое повествование. Пришел "damage orthopaedic control" и распределил роли иначе, оставив право выбора раннего остеосинтеза за состоянием пациента, не забыв, впрочем, и о H. Selie.

Остеосинтез должен быть не скорым и не задержанным, он должен быть своевременным и целесообразным.

2008 г. Юбилей.

Подводя итоги развития остеосинтеза в ХХ веке J. Schatzker из Торонто (1996) объявил о своем видении будущего в этой области костной хирургии: "...развитие минимально инвазивных технологий, создание следящих и навигационных аппаратов, внедрение биодеградируемых имплантатов".

Прошло 13 лет и действительно это случилось.

Однако изменилась ли структура осложнений и неудач остеосинтеза при использовании высоких технологий? Увы, нет! Более того, эти осложнения стали еще более изощренными и трудно разрешаемыми. После несращения перелома в области диафиза бедренной кости трудно восстановить длину сегмента, а ложные суставы костей предплечья требуют дополнительных укорачивающих остеотомий. Новые поколения антибиотиков породили новые поколения резистентных штаммов.

Каков прогноз и спасет ли мир швейцарская точность? Мир спасет красота и точность, а специалисты АО этим и занимаются, формируя prognosis bona на основании анализа и детального исследовательского поиска, создания инструментов и имплантатов не для дилетантов.