Главная страница
Об альянсе
Объявления
Лекции
Журнал

 


Контакты:
info@otcf.ru

 

ЛЕКЦИИ



Все лекции



РАНЫ. ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ

К 200-летию Н. И. Пирогова

Профессор Сергеев С. В. (РУДН, Москва)



Пирогов. Из отчета о путешествии по Кавказу
"Огнестрельные раны. Отнятие членов. Выпиливание костей"

"Я видел много пулевых ран, проникающих через толстые, мясистые части и заживших без всяких особенных явлений, при простой перевязке и одном спокойном положении члена. Но мы поступили бы весьма несправедливо, если бы, основываясь на этих наблюдениях, поставили за правило не предпринимать никакого другого хирургического пособия в лечении этих ран. Я столь же часто видел, что в раневом канале скапливался гной, клетчатка отекала, напитывалась худокачественной материей, омертвевала, образовалось рожисто-флегмонозное воспаление, гной пролагал себе путь по различным направлениям. Надрезы вокруг отверстий раны предотвращают натяжение тканей, открывают свободный выход скопившейся в пулевом канале крови и омертвевшей от ушиба пулей клетчатки (эшары)".

Н. И. Пирогов создал стройную систему лечения огнестрельных ран, от классификации до особенностей лечения гнойных осложнений.

Классификация Пирогова отражает все многообразие огнестрельных ран, поражая пониманием баллистики и патологической анатомии раневого канала. Так, например, ранение сустава определяется как "проникающее пулевое ранение через сустав или через одну суставную поверхность кости, оставив обыкновенно осколки костей или другое постороннее тело в суставе".

Особенности течения ранения и возможные гнойные осложнения, требующие более активной, чем выжидательной тактики, Пирогов связывал с баллистикой. "С первого взгляда уже можно было всегда отличить раны, произведенные нашими пулями (весом обыкновенно в 15 г), которыми иногда стреляли лезгины: отверстия входа и выхода пулевого канала были широки, отверстие выхода всегда было значительно шире входа, мягкие части были несравненно более разорваны и ушиблены, сильное кровоизлияние в клетчатку сопровождало эти повреждения; они нередко переходили в омертвение, нагноение было всегда сильнее. Напротив, раны лезгинскими пулями имели весьма небольшие отверстия…, входное отверстие иногда уже через несколько дней стягивалось, покрывалось небольшим струпом и заживало почти без нагноения. Даже пули, вошедшие в существо важных органов, как-то: легкого или печени, иногда не сопровождались никакими значительными явлениями. Это должно приписать отчасти меньшему объему азиатской пули (некоторые из них весят не более 11 г) и сильному заряду, отчасти же чрезвычайной скорости, с которой они проникают через органические ткани".

Активная хирургическая тактика в лечении огнестрельных ранений заключалась в обязательном рассечении отверстий пулевого канала, ревизии раны, удалении инородных тел, перевязках с постоянным контролем за поведением мягких тканей. Главной причиной нагноения ран Пирогов считал брожение излившейся крови и разложение ушибленной межтканевой клетчатки. "… слепые раны, в которых пуля скрывалась в глубине мягких тканей, встречались нам нередко, но я не могу сказать, что следствия их были хуже, нежели сквозных ран; если отверстие входа было расширено и поддерживалось открытым, то они заживали почти так же скоро, как и сквозные".

При появлении гноя и острого отека требовалось расширение раны, вплоть до самых глубоких слоев мягких тканей. "… большие и смелые крестообразные разрезы, проникающие через фасции, составляют первое и главное средство против дальнейшего распространения болезни". Следует обратить внимание, что Пирогов называет гнойное осложнение болезнью, а не просто нагноением раны. Этот врачебный подход к лечению раненых основан на его наблюдениях за их общим состоянием, как одним из проявлений осложненного течения раневого процесса (цынготное и торпидно-золотушное расположение тела).

Удаление пуль, или их "вырезывание" считалось сложной, но необходимой процедурой в каждом отдельном случае. В этой связи Пирогов четко классифицирует анатомическое расположение инородных тел, соразмеряя вред их нахождения и опасность хирургического доступа.

"Вырезывание пуль принадлежит, как известно, не всегда к операциям маловажным. Кроме затруднений, которые хирург иногда встречает, вырезывая пулю, засевшую вблизи важных частей или ущемившуюся в толще кости, после извлечения пули развивается нередко сильная воспалительная опухоль надкостной плевы, флегмонозная рожа, глубокие гнойные затеки. Кроме того, иногда значительная боль, соединенная с вырезыванием ущемившейся в кости пули, может быть причиной различных нервных явлений".

Кровотечение из огнестрельных ран конечностей является в большинстве случаев фатальным и лишь своевременное пережатие поврежденного сосуда самостоятельно (!) или при чужой помощи спасает жизнь. Тем не менее, дальнейшая судьба этих раненых или, по крайней мере, их конечности менее чем благоприятная. Наложение сосудистого шва в условиях военно-полевых госпиталей довольно сложное и трудновыполнимое действие. Поэтому единственным оправданным мероприятием может быть перевязка сосуда в ране или на протяжении. При ранении бедренной артерии ампутация конечности имела весомые показания; с потерей ноги сохранялась жизнь, так или иначе имевшая определенную угрозу не только от кровопотери, но и развития гангрены и сепсиса.

Итак, господа, достаточно заблуждаться и неправильно истолковывать теоретические постулаты стабильного остеосинтеза. Довольно оценивать качество остеосинтеза по килограммам имплантированного металла.

Пирогов, по сути, родоначальник сосудистой хирургии, осуществлял успешные операции при ранении крупных сосудов, в том числе перевязку аксиллярной и плечевой артерии, тугую тампонаду шеи при ранении ветвей сонной артерии и шейной вены. Описанные им операции перевязки сосудов на протяжении определили анатомо-физиологическое развитие реконструктивных операцией сшивания или пластики сосудов с временным прекращением магистрального кровотока. Наблюдение, сделанное Пироговым при перевязке бедренной артерии, к сожалению, закончилось неудачно, но его опыт целесообразности и удобства выделения вышележащего отдела поврежденного сосуда имел большое практическое значение. "В одном случае я перевязал бедренную артерию, чтобы остановить сильное кровотечение между мышцами из пробитой пулей задней большеберцовой артерии (art. Tibialis postica). Хотя в этом случае разрезы, проведенные через фасцию голени, и перевязка бедренной артерии уменьшили и натяжение, и жестокие боли, его сопровождавшие, но больной умер вследствие омертвления голени. Может быть, я лучше бы сделал, если бы заранее ампутировал бедро у этого больного, тем более, что пуля оставалась у него в икре (нагноение!)".

Этот случай подтверждает сложность остановки и перевязки задней большеберцовой артерии, особенно в средней трети голени, где ее ствол прикрыт массивом мышц и берцовой костью. В этом случае, имея собственный опыт лечения больного с ножевым ранением, целесообразно осуществить дополнительный разрез в области подколенной ямки и найти вышележащий отдел задней большеберцовой артерии с целью ее высокой перевязки.

Итак, от простых и осложненных кровотечением огнестрельных ран мы подошли к описанию "сложных переломов, сопровождавшие огнестрельные раны". Пирогов описал свой опыт по органосохраняющим принципам лечения огнестрельных переломов, естественно отмечая возможность его применения там, где это лечение выполнимо, в том числе и с учетом травматического шока. Им была дана морфологическая характеристика переломов и четкое определение методов лечения.

"Раздробление костей пулей иногда совершенно сходно с раздроблением, причиненным большим огнестрельным снарядом. Кровяные подтеки распространялись между мышцами на значительное пространство и причиняли сильное натяжение и опухоль с жестокой болью; иногда отломки сдавливали близлежащий артериальный ствол или разрывали его".

Если бы современные хирурги знали это описание, сделанное Пироговым в ХIX веке, было бы значительно меньше осложнений при неправильно выполненной операции первичной хирургической обработки ран, а именно таких как некроз, остеомиелит, compartment-syndrome.

Лечение огнестрельных переломов бедра в большинстве случаев сопряжено с лечением травматического шока и выполнение операций должно выполняться в соответствии с сберегательным принципом, не нанося "второго удара" и максимально снижая агрессивность манипуляций.

"Общее состояние раненного пулей представляло иногда также признаки сотрясения; особливо сложные переломы бедра пулей на различной высоте нередко сопровождались значительным сотрясением тела, близким к онемению".

Очевидно, наличие травматического шока при огнестрельных ранениях дало Пирогову основание для применения консервативных мероприятий до улучшения общего состояния раненного. Поэтому методы лечения огнестрельных переломов были им разделены на: 1) наложение крахмальной повязки с расширением или без расширения раны; 2) вырезывание и выпиливание разрушенных костей; 3) отнятие члена.

Обездвиживание перелома крахмальной повязкой обеспечивало, прежде всего, покой раненой конечности и имело свойство приносить раненому незамедлительное облегчение от болей. Пирогов, относясь к этому методу лечения со всей серьезностью хирурга, дает четкие и методические указания в применении крахмальной повязки: в том случае, если раненому предстояла транспортировка, прежде чем наложить крахмальную повязку, было необходимо произвести расширение отверстий раны и рассечь апоневроз для предупреждения скопления гематомы и гноя (эшары). По прибытии раненого в лазарет врач был обязан убедиться в отсутствии осложнений и состоятельности повязки. В том случае, "если при перевязочном пункте устроен лазарет, в котором раненые могут оставаться несколько дней, то крахмальная повязка может быть употреблена и как средство целебное в лечении сложных переломов".

Описывая методы выпиливания костей, Пирогов акцентирует свое внимание на ограничение применения подобных операций в условиях полевого лазарета в виду сложности хирургического доступа. Его хирургическая техника и приемы обработки костей, в частности при выпиливании головки плечевой кости и локтевого сустава, явились новым в военно-полевой хирургии, положив начало операциям костной резекции. "Раны после выпиливания суставов я не очень старался заживлять через первое натяжение. Холодные свинцовые примочки и пузыри со льдом употреблялись обыкновенно в течение двух и даже четырех недель, и этому продолжительному энергичному действию холода я приписываю счастливый результат выпиливания локтевого сустава в травматических случаях. Нагноение подавлялось, так сказать, действием холода и никогда не достигало значительной степени".

Отнятие членов, или ампутации, были операциями выбора при сложных огнестрельных ранениях, в том числе и осложнившихся изнуряющим нагноением. При отнятии верхних конечностей, сделанных Пироговым на поле сражения (их было больше) и в госпиталях, смертность была 7 из 45 раненых. Иная, менее счастливая, была статистика смертей после ампутаций нижних конечностей: из 27 человек умерли 15. "Это разительное различие в результатах между ампутациями верхних и нижних конечностей не раз приводило нас к вопросам: должно ли на поле сражения в сложных переломах верхних конечностей пытаться сохранить член и должно ли, напротив, отнимать член в подобных переломах нижней конечности и именно бедра?".

Описывая собственную технику ампутаций, в частности при вылущивании плеча, Пирогов обосновывает ее преимущество в создании условий для меньшего нагноения, видя в этом резон с позиций "хирургической аксиомы". "Предварительные разрезы кожи, которые я делаю, служат к тому, что через это остается гораздо больше кожи, нежели мышц, а нам известно, что чем менее мышц в ране, тем менее она наклонна к нагноению, тем легче края ее можно сблизить и тем скорее она заживет".

Послеоперационное лечение больных, перенесших операции ампутаций, строилось в основном на местных перевязках, покое, питании и согревании. В этой связи, наблюдения, сделанные Пироговым за течением ран, позволили ему не рекомендовать наложение первичных швов, явно вредоносных для состояния раненых. "Я поставил себе теперь правилом, и оно оправдалось множеством случаев, после ампутаций и вообще после всех значительных операций не стягивать тотчас краев раны. Из того, что я наблюдал о ходе ран при различных обстоятельствах, следует по крайней мере то, что первое натяжение, по правилам школы Монпелье, не может и не должно быть употребляемо как общий способ лечения ран после ампутаций".

После Пирогова
Конец XIX - начало XX века. Огнестрельные раны и переломы

Редакция "Военно-Медицинского Журнала" в 1905 г. выпускает в свет бесплатное приложение "Руководство по военно-полевой хирургии" профессора Мюнхенского университета и Корпусного врача Германской армии Karl Seydel. Основанием для издания настоящего руководства явилось отсутствие такового в России, не смотря на имевшиеся отдельные брошюры и описания клинических наблюдений.

В главе, посвященной лечению огнестрельных переломов, Karl Seydel особое внимание уделяет трем постулатам: антисептика и асептика, иммобилизация и консервативное лечение ран. "Чем меньше входное и выходное отверстия, чем раньше произведено было антисептическое закрытие ран и чем целесообразнее иммобилизована поврежденная конечность, тем благоприятнее течение перелома". Лишь при обширных раневых размозжениях и нарушении раневого оттока, делающих рану септической, необходимо расширить границы раны и удалить свободные костные отломки и инородные тела. "Свенцицкий с большим успехом лечил в Китае раздробленные переломы при помощи debridement и последующего наложения окончатой гипсовой повязки" (В. А. Свенцицкий. Краткое руководство военно-полевой хирургии, 1902). Внутренняя фиксация костных отломков была желанной процедурой, но рассматривалась как нежелательная. "Если в ране виднеются концы переломов, которые прилегают друг к другу должным образом, то является желание сшить кости. В общем, ничего нельзя возразить против наложения костного шва, но в военно-полевой практике следует остерегаться свежего вскрытия костного мозга. В некоторых случаях сложного перелома, даже при самом тщательном и энергичном лечении, мы все же не в состоянии будем избежать ампутации или вылущения конечности".

Приведенные сведения о принципах лечения огнестрельных переломов отличаются стройным и спокойным, без лишних дискуссий, определением целесообразности той или иной тактики в зависимости от характера и тяжести ранения. Принимая во внимание тот факт, что общее лечение раненых не было медикаментозно активным, искусство хирурга являло собой непререкаемый приоритет.

Первая мировая война принесла ужасные санитарные потери, но Франция выиграла войну без Наполеона. Хирурги Gaudier et Lemaitre в 1917 г. доложили о принципах лечения огнестрельных ран и переломов методом иссечения ран и наложения первичного шва.

Вслед за интуитивным принципом возможности ушивания раны после ее хирургической обработки Carrell в 1918 г. вводит метод бактериологического контроля за микробным пейзажем раны и дополняет механическую часть операции химическим воздействием на раневую среду - орошение раны щелочным раствором, повышающим Ph до непереносимых микробами цифр.

Более тщательные биохимические исследования раневой среды в последующем в некотором роде изменили распределение главных ролей в патогенезе раневых осложнений. С. С. Гирголав и его коллеги доложили на ХVI съезде российских хирургов в 1924 г. о роли ацидоза в развитии раневого процесса, а Melnotte в 1940 г. заявил, что вовсе не флора определяет кислотно-щелочной баланс раневого сока, а, наоборот, цифровое выражение рН, соответствующее каждой фазе эволюции раны. Эти наблюдения и выводы, по мнению С. С. Юдина, убедительно доказывают, что все попытки поиска универсального антисептического средства, способного убивать микробов на любых фазах раневого процесса обречены на неудачу. "… ни одно из средств не обнаруживает какого-либо существенного полезного действия по сравнению с тем, что дает сама по себе операция, надлежащим образом выполненная" (цит. по С. С. Юдину).

Пришла новая война. Возникли новые проблемы. "… даже хирурги, ставшие ветеранами в деле иссечения военных ран в период первой мировой войны, неизбежно растеряли свой опыт и глазомер (Rene Leriche)". Тем не менее, в итоге была одержана очередная хирургическая победа в лечении огнестрельных переломов, причем с обеих сторон. Немец G. Kuentscher стал штифтовать длинные кости. Русский С. С. Юдин применил неоклассический способ, явивший собой совокупность достижений и сомнений предыдущих военно-полевых хирургов. В своей замечательной и виртуозной по изложению книге "Вопросы военно-полевой хирургии" С. С. Юдин довольно эмоционально отстаивает уже новые по времени, но совершенно сходные по истории принципы хирургической обработки огнестрельных ран: идеальная хирургическая обработка ран и никаких швов, местное применение сульфамидов, идеальная иммобилизация перелома и раны циркулярной гипсовой повязкой. "Речь идет не о тех лонгетных, окончатых и мостовидных гипсовых повязках, кои давно и всюду применялись взамен транспортных шин или как элементарное фиксирующее приспособление при лечении гноящихся переломов. Такие повязки в отличие от глухой циркулярной ныне должны расцениваться лишь как регресс и анахронизм".

200 лет спустя. Лечение открытых переломов

"The urgency of surgical debridement in management of open fractures".

Clement M. L. Werner et all. (2008) в этой общеобразовательной статье, посвященной принципу неотложной хирургической обработки открытых переломов, отдают дань одному из выдающихся теоретиков хирургического лечения ран Paul Leopold Friedrich, который в 1898 г. на основании экспериментальных работ выдвинул теорию 6-8 часового периода инфекционного "затишья". Если в этот период времени произвести хирургическое иссечение краев раны и ее туалет, инфекционные осложнения могут быть предотвращены.

В 1976 г. Gustilio and Anderson сформулировали хирургический постулат: "Достигнуто всеобщее согласие, что открытый перелом требует немедленного лечения, включающего туалет, санацию и орошение раны". Более того, по данным Gustilio and Anderson, активная хирургическая обработка ран, дополненная остеосинтезом, позволила снизить процент нагноений в группе из более чем 300 человек до 2,4%. Однако, что касается "всеобщего согласия" это было не совсем так. Многие хирурги не соглашались и имели свое собственное мнение на сроки выполнения хирургической обработки ран при открытых переломах. Delliger et al. (1988) при анализе 263 пациентов не обнаружили прямой связи возникновения гнойных осложнений с отсрочкой выполнения хирургической обработки ран от 5 до 8 часов. Наиболее реальной причиной гнойно-септических осложнений служили обширные раны (III A - III B тип ран), способы фиксации костных отломков наружными аппаратами или внутренними имплантатами, а также переломы нижних конечностей. Patzakis and Wilkins (1989) обнаружили достоверное влияние раннего назначения антибиотиков на эффект предупреждения развития инфекционных осложнений при задержке хирургической операции.

Исследователи результатов лечения тяжелых открытых переломов в достаточно изолированной от центра Северной территории Австралии (Ashford et al., 2004) пришли к выводу, что если отсрочка в специализированном лечении этих пациентов очевидна и неизбежна, возможность благоприятного исхода вполне реальна. Необходимым условием является соблюдение лечебного протокола: деликатное отношение к ране, фиксация костных отломков, укрытие мягких тканей и адекватная антибактериальная терапия.

В тоже время, Kreder and Armstrong (1995) при ретроспективном анализе лечения открытых переломов у 55 детей обнаружили достоверную зависимость развития инфекции от задержки лечения более 6 часов, особенно при осложненных нейроваскулярных повреждениях.

Таким образом, многочисленные исследования в приведенных авторами этой статьи литературных ссылках свидетельствуют о разночтении принципов срочного хирургического лечения открытых переломов. Несомненно, что инфекционные осложнения были, есть и будут и возникают эти осложнения в не менее чем трети переломов типа G-A II - III. Влияет ли задержка хирургической обработки ран на вероятность инфекционных осложнений и имеет ли ургентность в выполнении этой операции принципиальное влияние на их предупрежедние? Безусловно!

Однако, выполнение неотложной операции хирургической обработки ран, которая относится к разряду высокотехнологичных реконструктивных вмешательств, должно быть целесообразным и своевременным не с точки зрения безусловности и экстренности. Первичная хирургическая обработка ран и фиксация перелома должна выполняться при стабильном и компенсированном состоянии больного на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, поливалентной антибактериальной терапии и при обязательном условии стабилизации костных отломков теми конструкциями, которые соответствуют морфологии перелома и дефекту покровных тканей. Выбор фиксатора кости еще в большей степени зависит от локализации перелома и механизма травмы. Высококинетическая травма сопровождается гораздо распространенными некротическими поражениями кости и мягких тканей, создающими условия для ранних и глубоких нагноений. Внутрисуставные переломы требуют не только санации и фиксации отломков, но и восстановления конгруентности. В этой связи, не возможно дать универсальные рекомендации и определить те или иные преимущества в сроках и методах хирургической обработки ран. Лечебный протокол, определяющий эффективность хирургической и общеврачебной тактики при лечении открытых переломов состоит в соблюдении хирургической "сдержанности", принципов damage control и управлении воспалительным процессом с использованием имунокоррекции и этиотропной антибактериальной терапии.

Тем не менее, современные технологии в лечении открытых переломов принимают протокольный характер, невыполнение которых свидетельствует о дурном тоне. Вот примерный протокол, рекомендуемый в обзорной статье "Trends in the Management of open fractures" K. Okike et al.: стабилизация пациента, профилактика столбняка, системная антибиотикотерапия, срочная хирургическая обработка, тщательная и обильная ирригация, фиксация перелома, своевременное и уместное укрытие раны, адекватная реабилитация. Более того, при определенных условиях дефицита мягких и костной тканей требуется применение вакуумного укрытия раны и местной антибиотикотерапии, использования лоскутного укрытия раны и костной пластики (JBJS, V88-A, 12, 2006).

Время выполнения хирургической обработки остается спорным, не смотря на классическое правило "шести часов". Многочисленные разногласия по этому поводу не имеют в конечном итоге доказательной базы преимуществ срочного или отложенного хирургического вмешательства. По мнению авторов данной статьи, пациенты с открытыми переломами должны быть взяты в экстренную операционную по мере стабилизации общего состояния, готовности хирургической бригады и всех составляющих проведения хирургического лечения.

Антибиотикотерапия имеет особое значение в лечении открытых переломов и достигла на сегодняшний день довольно значительных успехов, особенно в отношении метициллинустойчивых штаммов. Системный эффект антибиотикотерапии тем выраженней, чем раньше эти препараты назначаются. В конечном итоге, именно в этом и выражается лечебный эффект. Местное применение антибиотиков, в том числе импрегнированных костных заменителей, бус и имплантатов, не имеет значения, если рана остается загрязненной и содержит большое количество ушибленных тканей. Местное ирригационное промывание раны гораздо эффективней. Вместе с тем, по нашему мнению, агрессивное промывание раны под высоким давлением и большим количеством жидкости может привести к нарушению целостности здоровой клетки и увеличению зоны некроза. Возрастание повреждающего эффекта пульсирующей струи под высоким давлением, как на мягкие ткани, так и на костные фрагменты, показали лабораторные исследования Bhandari et all. Роль определенного химического агента на обеззараживающий эффект недоказуема, и это очевидно ввиду краткосрочности его пребывания в ране.

Значение фиксации перелома заключается не только в устранении очага патологической импульсации, но и в снижении риска развития синдрома системного воспалительного ответа, как пускового фактора полиорганной недостаточности. Широкий выбор фиксаторов, как наружных, так и внутренних, предполагает их разумное и целесообразное использование в зависимости от условий местного очага и общего состояния больного.

Относительно переломов диафиза бедренной кости, по всей видимости, достигнут международный консенсус. Ранняя, в течение первых 24 - 48 часов, интрамедуллярная фиксация сегмента отличается выраженным положительным эффектом, снижением инфекционных осложнений и быстрой реабилитацией. Первичная внешняя фиксация бедра более подходит для пациентов с переломами типа III B - C, а также при тяжелой политравме. Рассверливание костномозгового канала остается предметом дискуссий, равно как и применение полых или солидных гвоздей.

Следует отметить определенные трудности в лечении больных с низкими переломами бедра, в том числе и имеющие внутрисуставное расположение. Эти типа С3 переломы возникают при сложном механизме травмы и сопровождаются довольно выраженным повреждением мягких тканей. Равно как при переломах дистального отдела голени, быстро развивается отек и набухание тканей, что делает ранний погружной остеосинтез сложной и опасной процедурой. В этой связи, по нашему мнению, следует применить тактику временной внешней иммобилизации, отложив выполнение остеосинтеза до спадания отека.

Переломы костей голени отличаются большей требовательностью к выбору способа фиксации. Если наружная фиксация обладает определенным компромиссом для хирурга, то для больного более выгодно внутреннее расположение фиксатора, хотя бы исходя из бытовых удобств. Тем не менее, аппараты для голени необходимы, если раны относятся к категории G-A III B - C, тогда как методом выбора при более простых переломах является интрамедуллярный блокирующий остеосинтез (Tornetta et all.).

Рассверливание костномозгового канала большеберцовой кости не вызывает вопросов при закрытых переломах. Открытые переломы сопровождаются определенным разрушением местного мягкотканого кровоснабжения и рассверливание может привести к декомпенсации местного кровоснабжения. Поэтому введение солидных гвоздей без рассверливания предпочтительней. В тоже время, по нашему мнению, рассверливать или нет, является индивидуальным решением, зависящим от характера перелома: стабильность остеосинтеза снижает риск инфекционных осложнений, создает условие для заживления кости и предотвращает полом конструкций.

Ушивание ран имеет одинаково решающее значение в благоприятном или трагичном исходе раневого процесса. С одной стороны, чем ранее укрыта раневая поверхность и зона перелома, тем меньше вероятности попадания инфекции извне ("… рана должна быть превращена в порезанную и лечиться скросоединительно", Чаруковский, XIX век). Однако, как хорошо известно из опыта прежних лет, отсроченный шов раны более предпочтителен во избежание септических осложнений.

De Long et al. (1999) на опыте лечения 119 больных не обнаружили отрицательной разницы в раннем (24 часа) и отсроченном шве раны. Gopal et al. (2000) в своем исследовании, озаглавив его как "Радикальное ортопедическое и пластическое лечение тяжелых открытых переломов голени", пришли к выводу о преимуществе раннего остеосинтеза и ушивания раны, снижении на этом основании количества инфекционных осложнений и ампутаций.

Укрытие раны может быть достигнуто разными способами: швами, перемещенными мягкоткаными лоскутами, а также искусственными тканями, в том числе с использованием вакуумного укрытия.

Первичный дефект кости является серьезным препятствием для заживления перелома, тем более, осложненным инфекцией. В этой связи, операция Илизарова, разработанная для замещения дефекта, не знает себе равных. Тем не менее, современные способы костной пластики, в том числе с применением микрохирургической техники, являются весомой альтернативой.

Использование рекомбинантного человеческого костного морфогенетического протеина (rh BMP-2) привело к значительному улучшению результатов лечения. В 2002 году многочисленный коллектив исследователей, в том числе Schnettler R., Taglang G., провели рандомизированное лечение 450 пациентов с открытыми переломами голени, применив rh BMP-2. Результаты их исследования показали, что применение костного морфогенетического белка позволило вдвое сократить количество осложнений и повысить эффективность первичного остеосинтеза, в том числе в снижении количества операций ревизионного остеосинтеза (JBJS, A, 2002; 84).

Таким образом, ортопедическая хирургия повреждений, в частности открытых переломов, шагнула в новое измерение хирургических ценностей. Изменились методы фиксации и даже их принципы. Изменилось отношение к ране, как источнику инфекции и препятствию в заживлении перелома. Технический прогресс и фундаментальные науки дополнили рутинную хирургию новыми технологиями остеосинтеза и медикаментозной терапии. Осталось за немногим, изменить человека, сделать его менее уязвимым и более толерантным к инфекции.